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家庭醫藥

給降壓藥分類做個“減法”

  相關數據顯示,在我國接受降壓治療的患者中,有約70%患者的血壓沒有達到控制目標。那麼,降壓藥到底應該怎樣使用?常見的不合理用藥習慣又有哪些?在這裏,我們不去闡述降壓藥冗雜的分類,而是用另外一種方式簡單明瞭地告訴大家,你正在使用的降壓藥,究竟適不適合你。
  常見的不合理用藥習慣
    早期合理使用降壓藥物達標後,可以減少一半腦梗、一半心衰,以及l/3的冠心病心梗。不合理用藥一方面對保護心腦腎血管不利,未能有效防治心腦血管病;另一方面可引起死亡等嚴重不良反應。常見的不合理用藥習慣有:
    醫生方面:
    “藥不對人”:藥缺乏針對性,選藥缺乏循証醫學証據。
    “人不對藥”:劑量忽大忽小,降壓不平穩;聯合用藥不合適,正作用抵消,副作用疊加;用藥時間未掌握好;年輕病人、高危病人未強化治療,年老體弱者、低危者過度用藥。
    病人方面:
  血壓高但無症狀,就認為不要緊,不服藥;
  服藥後血壓下降至正常就停用,不堅持天天服藥,造成血壓忽高忽低波動;
  只要能降血壓就行,剛發現者用點“低檔”藥,等病重了再用好藥;  ⑥血壓降至正常就減藥,突發升高臨時加藥;
  要麼不重視藥物副作用,要麼過分恐懼藥物說明書上的不良反應。
    在這裏提醒大家:不良反應畢竟是小概率、不嚴重的,不要過分擔心。只要規範用藥、定期復查,一般可避免嚴重不良反應。
  給降壓藥分類做個“減法”
    在我國,常用的一線降壓藥主要有利尿藥、受體阻滯劑(如倍他樂克)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)  (如卡托普利)、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB,如絡活喜)等五大類。可能你會覺得這些藥看上去太複雜,那麼我們在這裏重新梳理一下: 簡化分為三大類通常所說的五大類降壓藥記起來較為複雜,我們這裏把它們簡化為三大類:
    鈣拮抗劑(CCB)、RAS拮抗劑及利尿劑。 阻滯劑由於降壓幅度較小,不適合單獨降壓,最適合用於高血壓合併心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病,以及各種心率過快的情況等。
  2個“最佳主角”
  降壓藥的兩大類主藥為鈣拮抗劑與RAS拮抗劑。如果進行降壓藥界的“奧斯卡”評獎,則這兩類藥是最佳主角。
  鈣拮抗劑(CCB):沒有強制禁忌証。推薦用於腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓、肌酐(>3-4mg/d1)和血鉀較高(>5.5mg/d1)的嚴重腎功能不全患者。
    普利/沙坦類RAS拮抗劑(RASB):優先適應証為:心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死後、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。
  1個“最佳配角”
  降壓藥界的“最佳配角”非利尿劑莫屬。利尿劑可增加30%~50%的降壓幅度,能加快血壓達標。
  常見用藥模式
  目前臨床上常見的用藥模武主要包括:  兩個“1+l”  :  CCB+RASB;RASB+利尿劑;  1個“2+1”  :  CCB+RASB+利尿劑。現代用藥模武偏向於個性化配藥,而非以前的老模武如套餐模式、老複方降壓片、階梯療法等。
  不同人群的降壓處方
    1.中老年人:
    適合的用藥:主要以地平類(鈣拮抗劑)為基礎配方,要點就在於保護好心腦腎。
    不適合的降壓藥:大劑量利尿劑不適合老人吃,否則容易導致低血鉀、心率失常,嚴重的甚至導致生命危險;D阻滯劑是降心率的,對一部分老年人不適合。阻滯劑是治療冠心病而不是高血壓的主藥。有人擔心血壓低,減了阻滯劑沒減降壓藥,結果血壓照樣降,還容易誘發冠心病。
    中低危者、  >70歲者,以及體弱、嚴重肝腎功能不全、雙側頸動脈或腎動脈明顯狹窄者,應該選擇安全有效藥物,緩慢降壓達標,血壓目標140~150/80~90以下即可,目標血壓一般不宜低於120/60mmHg。
    2.中青年人:舒張期血壓增高為主者,適合主要是以普利或沙坦類(RAS拮抗劑)為基礎的配方。
    3.高危與低危病人用藥有別:區別主要在於強化與溫和、快速與緩慢、大幅與小幅,還要評價藥效的質量與保護、高效與省錢、效價比等。
  用降壓藥的15條建議
  1.選擇合適的藥物。療效要疊加、協同或互補;不良反應要互相抵消;防治結合、全面達標;少花錢多辦事,提高效價比。
    2.用藥也講究“少食多餐”。多藥小劑量配用比單藥量用足更好些,可以揚長避短、優勢互補。
    3.選用療效更好的藥,合用合適的配伍藥。一藥多效、多藥互動,如高血壓合併左心室肥厚、陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性,優先選用普利/沙坦類藥物,不僅降血壓,還可以減少蛋白尿,綜合保護心腦腎血管、預防動脈硬化。
    4.最好的用藥模式是,在合適的情況下,選擇合適的藥物,用於合適的病人。因時、因藥、因病而宜,避免一二三線選藥。
    5.選用藥物時,  兼顧其降壓作用  (8 5%一9 0%)和降壓外作用(15%一10%)  。
   6.對于年輕高血壓患者,地平與利尿劑合用不推薦,不如ACEI/ARB合用利尿劑。
   7.短效硝苯地平對心血管高危者有害。
   8.用藥時間不要刻板,一般早晨空腹用藥。如2-3種長效藥物仍不能平穩降血壓,尤其是晨峰高血壓,可合理分時段用藥。如氨氯地平晚上睡前服用,可控制次日晨峰高血壓。
   9.要保持血壓、血脂、血糖、體重、生活方武“五達標”。
    10.心腦腎等重要器官的有效供血,需平均動脈壓60一70mmHg以上,所以降壓要適度,不宜過低。
    11.冠心病及其等危証(冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、全身動脈粥樣硬化)患者,盡早選用ACEI/ARB+p受體阻滯劑,若合併心絞痛或血管痙攣,加用CCB;血壓不好降時,別忘了加利尿劑。
    12.RAS拮抗劑不良反應:ACEI常見咳嗽、咽癢,少見血管神經性水腫.ARB不良反應非常少,用ACEI咳嗽發生時可用ARB代替。兩種藥的禁忌証:嚴重腎功能不全、肌酐超過3~4mg/dl、高鉀血征、雙側腎動脈重度狹窄、妊娠。這兩種藥不能長期合用。
    13.CCB的不良反應較輕,無絕對禁忌証。常見踝部/下肢水腫,若輕微水腫不用處理,若明顯則合用小劑量利尿劑;有些人可出現齒齦增生。
    14.利尿劑在大劑量(>50mg/d)時可能干擾糖脂代謝,加重高尿酸及痛風,還可能引起低血鉀征。
   l5.D受體阻滯劑:  心率過緩  (<5 O b p m)  、  血壓過低(<90/60mmHg)以及支氣管哮喘者忌用。
 

點擊次數:  更新時間:2015-11-06 06:36:06
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