給降壓藥分類做個“減法”

　　相關數據顯示，在我國接受降壓治療的患者中，有約70%患者的血壓沒有達到控制目標。那麼，降壓藥到底應該怎樣使用？常見的不合理用藥習慣又有哪些？在這裏，我們不去闡述降壓藥冗雜的分類，而是用另外一種方式簡單明瞭地告訴大家，你正在使用的降壓藥，究竟適不適合你。
　　常見的不合理用藥習慣
    早期合理使用降壓藥物達標後，可以減少一半腦梗、一半心衰，以及l/3的冠心病心梗。不合理用藥一方面對保護心腦腎血管不利，未能有效防治心腦血管病；另一方面可引起死亡等嚴重不良反應。常見的不合理用藥習慣有:
    醫生方面:
    “藥不對人”:藥缺乏針對性，選藥缺乏循証醫學証據。
    “人不對藥”:劑量忽大忽小，降壓不平穩；聯合用藥不合適，正作用抵消，副作用疊加；用藥時間未掌握好；年輕病人、高危病人未強化治療，年老體弱者、低危者過度用藥。
    病人方面:
　　血壓高但無症狀，就認為不要緊，不服藥；
　　服藥後血壓下降至正常就停用，不堅持天天服藥，造成血壓忽高忽低波動；
　　只要能降血壓就行，剛發現者用點“低檔”藥，等病重了再用好藥；  ⑥血壓降至正常就減藥，突發升高臨時加藥；
　　要麼不重視藥物副作用，要麼過分恐懼藥物說明書上的不良反應。
    在這裏提醒大家:不良反應畢竟是小概率、不嚴重的，不要過分擔心。只要規範用藥、定期復查，一般可避免嚴重不良反應。
　　給降壓藥分類做個“減法”
    在我國，常用的一線降壓藥主要有利尿藥、受體阻滯劑(如倍他樂克)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)  (如卡托普利)、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB，如絡活喜)等五大類。可能你會覺得這些藥看上去太複雜，那麼我們在這裏重新梳理一下: 簡化分為三大類通常所說的五大類降壓藥記起來較為複雜，我們這裏把它們簡化為三大類:
    鈣拮抗劑(CCB)、RAS拮抗劑及利尿劑。 阻滯劑由於降壓幅度較小，不適合單獨降壓，最適合用於高血壓合併心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病，以及各種心率過快的情況等。
　　2個“最佳主角”
　　降壓藥的兩大類主藥為鈣拮抗劑與RAS拮抗劑。如果進行降壓藥界的“奧斯卡”評獎，則這兩類藥是最佳主角。
　　鈣拮抗劑(CCB):沒有強制禁忌証。推薦用於腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓、肌酐(>3－4mg/d1)和血鉀較高(>5.5mg/d1)的嚴重腎功能不全患者。
    普利/沙坦類RAS拮抗劑(RASB):優先適應証為:心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死後、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。
　　1個“最佳配角”
　　降壓藥界的“最佳配角”非利尿劑莫屬。利尿劑可增加30%～50％的降壓幅度，能加快血壓達標。
　　常見用藥模式
　　目前臨床上常見的用藥模武主要包括:  兩個“1+l”  :  CCB+RASB；RASB+利尿劑；  1個“2+1”  :  CCB+RASB+利尿劑。現代用藥模武偏向於個性化配藥，而非以前的老模武如套餐模式、老複方降壓片、階梯療法等。
　　不同人群的降壓處方
    1.中老年人:
    適合的用藥:主要以地平類(鈣拮抗劑)為基礎配方，要點就在於保護好心腦腎。
    不適合的降壓藥:大劑量利尿劑不適合老人吃，否則容易導致低血鉀、心率失常，嚴重的甚至導致生命危險；D阻滯劑是降心率的，對一部分老年人不適合。阻滯劑是治療冠心病而不是高血壓的主藥。有人擔心血壓低，減了阻滯劑沒減降壓藥，結果血壓照樣降，還容易誘發冠心病。
    中低危者、  >70歲者，以及體弱、嚴重肝腎功能不全、雙側頸動脈或腎動脈明顯狹窄者，應該選擇安全有效藥物，緩慢降壓達標，血壓目標140～150/80～90以下即可，目標血壓一般不宜低於120/60mmHg。
    2.中青年人:舒張期血壓增高為主者，適合主要是以普利或沙坦類(RAS拮抗劑)為基礎的配方。
    3.高危與低危病人用藥有別:區別主要在於強化與溫和、快速與緩慢、大幅與小幅，還要評價藥效的質量與保護、高效與省錢、效價比等。
　　用降壓藥的15條建議
　　1.選擇合適的藥物。療效要疊加、協同或互補；不良反應要互相抵消；防治結合、全面達標；少花錢多辦事，提高效價比。
    2.用藥也講究“少食多餐”。多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，可以揚長避短、優勢互補。
    3.選用療效更好的藥，合用合適的配伍藥。一藥多效、多藥互動，如高血壓合併左心室肥厚、陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，優先選用普利/沙坦類藥物，不僅降血壓，還可以減少蛋白尿，綜合保護心腦腎血管、預防動脈硬化。
    4.最好的用藥模式是，在合適的情況下，選擇合適的藥物，用於合適的病人。因時、因藥、因病而宜，避免一二三線選藥。
    5.選用藥物時，  兼顧其降壓作用  (8 5%一9 0%)和降壓外作用(15%一10%)  。
  　6.對于年輕高血壓患者，地平與利尿劑合用不推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。
  　7.短效硝苯地平對心血管高危者有害。
  　8.用藥時間不要刻板，一般早晨空腹用藥。如2－3種長效藥物仍不能平穩降血壓，尤其是晨峰高血壓，可合理分時段用藥。如氨氯地平晚上睡前服用，可控制次日晨峰高血壓。
  　9.要保持血壓、血脂、血糖、體重、生活方武“五達標”。
    10.心腦腎等重要器官的有效供血，需平均動脈壓60一70mmHg以上，所以降壓要適度，不宜過低。
    11.冠心病及其等危証(冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、全身動脈粥樣硬化)患者，盡早選用ACEI/ARB+p受體阻滯劑，若合併心絞痛或血管痙攣，加用CCB；血壓不好降時，別忘了加利尿劑。
    12.RAS拮抗劑不良反應:ACEI常見咳嗽、咽癢，少見血管神經性水腫.ARB不良反應非常少，用ACEI咳嗽發生時可用ARB代替。兩種藥的禁忌証:嚴重腎功能不全、肌酐超過3～4mg/dl、高鉀血征、雙側腎動脈重度狹窄、妊娠。這兩種藥不能長期合用。
    13.CCB的不良反應較輕，無絕對禁忌証。常見踝部/下肢水腫，若輕微水腫不用處理，若明顯則合用小劑量利尿劑；有些人可出現齒齦增生。
    14.利尿劑在大劑量(>50mg/d)時可能干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風，還可能引起低血鉀征。
  　l5.D受體阻滯劑:  心率過緩  (<5 O b p m)  、  血壓過低(<90/60mmHg)以及支氣管哮喘者忌用。