航機飛行途中突失去通信 兩機員疏忽操作停牌半年

【本報訊】就今年10月1日發生的一宗澳門航空濕租營運的航班於飛行途中失去通信聯絡的事件,民航局已完成調查。調查報告指,事件發生的原因是兩名機組人員疏忽操作,沒保持有效的無線電守聽。兩名機組人員沒有按既定程序轉換及監聽應急頻率。缺乏情境意識,亦是事件的成因。

民航局已依法及澳門空中航行規章,中止兩名機組人員的駕駛員執照6個月。

報告指,2011年10月1日,澳門航空以濕租形式營運的中國國際航空航班編號CCA101於早上八時四十四分由北京首都國際機場起飛前往香港國際機場。於早上九時二十一分至十時三十七分期間,CCA101航班所途經的交通管制中心與其失去了超過一小時的通信聯絡。該航班於早上十一時三十九分抵達香港國際機場。事件期間,機艙情況正常,乘客沒有受到影響。(濕租,是指航空公司之間的一種特殊租賃方式,出租人向承租人提供飛機、機組和乘務組、維修及保險。被租賃飛機的標誌不變、飛機號不變。)

事件發生後,按照民航局的“強制性事故報告系統”的規定,澳門航空於當日向民航局作出了通報。民航局經分析事件後啟動了內部調查程序,並且要求澳門航空必須查找原因及提交報告。澳門航空隨後暫停了當事的兩名機組人員的職務,以協助調查。

澳門航空於10月28日提交了該公司整理的調查報告。民航局分析了該報告內容,亦向當事機組人員錄取了證供,並且詳細審閱了多項資料,包括航機的維修記錄、飛行記錄數據和駕駛艙語音記錄數據、兩名機組人員的培訓及工作時數記錄、以及空中交通管制員的陸空通話記錄等等。

綜合所有事實資料、數據及機組人員證供後,民航局排除了地面及空中通訊設備故障、及空中交通管制員操作錯誤導致事件發生的可能性。事實資料顯示,兩名機組人員均擁有合資格的航空運輸駕駛員執照,以及符合執飛該航班的技術要求。兩人在執飛CCA101前的工作時數符合澳門空中航行規章的要求。

民航局調查結論指出,導致事件發生的原因,是兩名機組人員疏忽操作,沒有保持有效的無線電守聽。兩名機組人員沒有按既定程序轉換及監聽應急頻率,以及缺乏情境意識,亦是事件的促成因素。

為避免同類事件再次發生,以繼續維持飛行安全,民航局的調查報告對澳門航空提出了14項修正要求,主要包括:採取具體措施,加強機組人員對營運程序及指示的了解,確保人員在履行工作時遵守內容,尤其保持有效的無線電守聽,以及執行應急頻率守聽;檢討現行的維修檢查證明書程序,有效地監察相關法規及要求的遵守情況;採取具體措施,加強外站維修人員對維修手冊及相關文件的了解,人員在履行特定的維修工作時必須遵守維修手冊及相關文件的內容;增加對執飛濕租航班的機組人員在儀錶熟練的檢查次數,確保有關檢查是定期地進行;評估濕租混合營運所帶來的安全風險,並且採取緩解措施控制有關風險,作為其安全管理系統工作的一部份。

在自身監督工作方面,民航局將在處理適航證更新時,加強對航機設施狀況的檢查。

民航局分析事件性質及研究調查結果後,按照第10/2004號行政法規第二十條第一(三)款及第三款,以及澳門空中航行規章附則13第4條,決定中止當事兩名機組人員的駕駛員執照,為期6個月。

民航局強調,任何事件的調查目的,是要查找發生的原因,從而採取有效的修正措施,避免同類事件再次發生。

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