空難調查爲何這麽難?

  東方航空公司MU5735航班從昆明飛往廣州時,中途墜落在了廣西梧州藤縣的茫茫大山裏。經過6天全力搜救,「3‧21」東航MU5735航空器飛行事故國家應急處置指揮部於3月26日晚確認,航班上132人已全部遇難。
  截至目前,事故原因尚未查明,搜救人員累計找到飛機殘骸和碎片49117件,兩部黑匣子已經找到,相關譯碼工作正在進行。
  3月28日晚,此次事故技術調查組專家、中國民用航空局航空安全辦公室副主任李勇接受了央視白岩松的專訪,他表示,兩部黑匣子的破損都比較嚴重,目前來看,譯碼工作所需的時間還很難估計。
  通常來說,國際上一起典型的運輸航空事故調查,往往需要長達兩年以上。他介紹,航空器事故調查是一項非常複雜的系統工程,需要從飛機的試航維修、飛行運行、空中交通管制、天氣環境等多個方面開展深入全面的分析,才能慢慢地抽絲剝繭,必要時還要組織大量的實驗驗證工作來驗證設想。
  國內首個空難報告
  MU5735航班事故第二天,民航公司隨處可見的「中國民航已安全運行4227天」電子屏清零。
  時間倒回到這一天,2010年8月24日21時左右,一架從哈爾濱飛往伊春的客機在伊春機場進近(飛機下降對準跑道的飛行)時失事,部分乘客被甩出,後飛機起火爆炸,斷成兩截。機上96人中,44人遇難,52人受傷。
  很快,事故調查組成立,成員來自原國家安全生産監督管理局、監察部、民航局、公安部、黑龍江省政府等多個部門。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組和專家組。失事飛機的廠商巴西航空工業公司也派出了一個技術人員小組協助中方調查飛機失事原因。由於發動機爲美國製造,美國國家運輸安全委員會也參與了調查。
  現場有5個搜救小組,近1000名人員參與救援,他們面臨重重困難——支離破碎的飛機殘骸、亂作一團的客艙內部、雜草叢生和凹凸不平的地面、黑色濃烟的干擾。24日23時,明火被撲滅。淩晨四點,人員搜救工作結束,黑匣子等設備也被找到,幷於第二天送往北京譯碼。
  直到兩年後,2012年6月29日,原國家安全生産監督管理局才發布調查報告。經調查認定,伊春「8•24」特大飛機墜毀事故是責任事故。
  長期代理空難賠償案件的律師郝俊波表示,這是我國第一次正式全文公布了空難事故調查報告。
  這份報告全文上萬字,公布了飛機失事前近50分鐘黑匣子記錄的事故發生經過。報告將伊春空難的直接原因歸結於機組人員,機長齊全軍負主要責任。
  按照河南航空《飛行運行總手册》的規定,機長首次執行伊春機場飛行任務時,能見度最低標準爲3000米,而當空管員告知其能見度爲2800米時,齊全軍仍然實施了進近。
  同時,機組人員違反了民航局規定,在飛機進入輻射霧,未見跑道,且未建立著陸目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度,實施著陸;在飛機出事之前,機組人員沒有采取複飛措施,繼續盲目著陸,造成事故發生。
  此外,調查報告還總結了四點間接原因,包括河南航空安全管理薄弱、深圳航空的投入和管理不足、民航管理機構監管不到位、民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞。齊全軍首次執飛哈爾濱至伊春的航綫,無人帶飛,也嚴重違反了相關規定。
  調查報告還對19名相關負責人提出處理建議,對河南航空有限公司處以500萬元罰款。機長齊全軍則被指控重大飛行事故罪,成爲我國首例追究空難事故飛行員刑事責任的案例。
  關鍵綫索不止黑匣子
  黑匣子很顯然爲尋找伊春空難的原因提供了重要證據。
  黑匣子的學名是飛行數據記錄儀。現代商用飛機一般安裝兩個黑匣子,分別是「駕駛艙語音記錄器」和「飛行數據記錄器」。前者用來記錄駕駛艙和座艙的飛行員、飛行員之間以及座艙內乘客的講話錄音等各種環境音,後者則記錄飛行參數,如水平速度、垂直速度、加速情況以及磁角等飛行數據。
  世界上第一個黑匣子誕生於1956年。當年,世界上第一架噴氣式民航班機「彗星」號墜毀,澳大利亞航空燃料專家戴維•沃倫參與了事故調查。但當時事故沒有目擊者和幸存者,沃倫便設想,將飛行員的對話和飛行數據保存在抗墜毀和防火裝置中,爲飛機失事提供調查綫索。三年後,沃倫設計出世界上第一個黑匣子。
  黑匣子名稱雖然帶「黑」字,但通常爲醒目的橙紅色。波音737客機的黑匣子一般爲60厘米長,寬高均爲20厘米。兩個黑匣子一般安裝在飛機尾部,因爲機尾在空難事故中通常保存相對完整。
  大部分空難的原因是通過黑匣子找到的,但幷不是所有墜毀客機的黑匣子都能找到。比如2014年馬航MH370事件,8年過去了,殘骸目前仍未找到,黑匣子更是無從尋找,事故真相成謎。
  尋找黑匣子的過程向來困難。此次東航空難事發地點在藤縣莫埌村附近,山谷三面環山,山路泥濘,搜尋黑匣子的難度極大,直到第七天才找到第二個黑匣子。此前,2009年的法航空難,在事發700天后才找到黑匣子,那次跨度長達兩年多的調查總耗資超過3500萬歐元。
  郝俊波認爲,要想找到空難的原因,黑匣子幷不是唯一的突破點,飛機殘骸、現場的撞擊痕迹也是重要綫索之一。
  北京市公安局原技術專家左芷津博士接受《新京報》采訪時表示,按照國際上空難調查的通行做法,應當在事故現場儘量找全飛機殘骸,盡最大限度地將殘骸拼接、復原,爭取復原出飛機原貌,然後再根據殘骸破碎狀態和痕迹,還原事發時飛機的損毀過程,從而研究事故發生的原因。
  一位不願具名的民航業從業者說,「飛機的發動機殘骸尤爲重要,結合其他數據可以分析飛機在撞擊的那一刻處於什麽狀態。」 比如,發動機上沙粒大小的「疲勞裂縫」也會釀成慘禍。
  美國歷史頻道紀錄片《工程大麻煩》講述了1989年造成112人死亡的美國「蘇城空難」。
  由於飛機爆炸後在空中持續飛行了六十分鐘,期間不斷有零件撒落,最終飛機殘骸碎片幾乎遍布整個愛達荷州。
  其中,作爲重大證據的發動機渦輪片遲遲沒有找到,它消失在廣闊無邊的西部農場裏。幾個月之後,一位當地農民收割莊稼時才從密密匝匝的玉米田裏找到了這塊由鈦金屬製成的渦輪片。
  每個鋼坯通常都要經過超聲檢查進行瑕疵檢測,但恰恰有一片鋼坯因工廠的違規操作逃過了安全檢查。也正是在這片鋼坯上,有一處如沙粒般微小(0.024英寸)的瑕疵沒有被發現。
  這片鋼坯製造出了同樣帶有瑕疵的發動機渦輪片。事發當天,失事飛機從丹佛機場騰空而起,最後一次引擎啓動給了這條裂縫致命一擊。它延伸到材料深處,腐蝕了其他零部件,導致機器發生斷裂、爆炸。隨後,來自尾部引擎的爆炸碎片穿透了三個液壓系統,飛行員完全無法控制飛機,導致悲劇發生。
  空難原因複雜又偶發
  知名航空律師張起淮參與過空難事故現場搜尋和調查,他總結,通常飛行事故和空難發生有三方面的原因,「飛行員操作,機械問題,還有糟糕的天氣。」
  根據波音公司2021年發布的《商用噴氣式飛機事故統計(1959年至2020年)》報告,在2011至2020年的事故中,飛機在飛行過程中失去控制是導致航空事故的主要原因,占比達到20.5%;其次,飛機在飛行過程中與地形、水或障礙物發生碰撞,占比達到15%。另外,還有3起空難事故至今未找到原因。
  在飛機飛行階段,「進近」和「著陸」是發生事故最頻繁的兩個階段,兩者加起來占比超過50%。一般情況下,這兩個階段是高度複雜的飛行階段,機組人員需要面對飛機配置變化、空中交通管制通信、擁擠的空域、惡劣的天氣環境等。
  此次東航MU5735事故發生在八千米高空的巡航階段。很多專家都認爲,沒有求救信號,以近乎垂直俯衝形態墜毀,這是很罕見的。
  3月21日,MU5735從昆明機場起飛後,一直在約8869米高度進行巡航。到14時19分,飛機突然從巡航高度下降,同時飛行速度從約每小時845公里開始下降。14時21分,MU5735航班丟失ADS-B雷達信號,同地面失聯。
  民航事故調查中心主任毛延峰曾在發布會上表示,飛機失事時,「航路上天氣適航,無危險天氣」,天氣因素首先被排除。
  《航空知識》主編王亞男在接受《澎湃新聞》采訪時說,從姿態上看,飛機頭朝下快速降落,給人的感覺就是飛行員已經完全失去了對飛機的控制能力,機械故障的概率是最高的。
  他還表示,有的故障極其嚴重,一旦發生,飛行員就沒法再控制飛機,還有的情況則是,故障開始時不是很嚴重,但飛行員處置沒有産生效果,最終飛行狀態惡化到了完全失去控制的地步。
  1997年,一架勝安航空的飛機在印度尼西亞墜毀,俯衝的情況與此次空難相似。從紀錄片《空中浩劫》中可以看到,當時,駕駛艙語音記錄器接收到副機師離開駕駛艙的聲音,然後有一個喀噠聲,表明艙門從裏面鎖上了,之後駕駛艙語音記錄器被手動關閉。幾分鐘後,那架波音737-300飛機向地面俯衝,直至墜毀。
  在此過程中,飛機沒有發出求救信號。美國調查人員得出結論說,他們不能斷然確定墜機的原因,但有證據表明這是一名飛行員的蓄意行爲。
  3月24日,東航MU5735事故調查新聞發布會透露,搜救人員在墜機核心現場10公里外發現了一個疑似飛機殘骸的碎片,長約1.3米,最寬約10厘米,重一兩斤。有人以此爲依據,認爲飛機在墜毀之前已經在空中解體。
  前述民航業從業者表示,曾有空難是因飛機維修不善,在空中出現斷裂導致失控,最終以自由落體的方式墜落。不能排除的因素是內部或外部爆炸,也可能導致機體分裂。
  對於上述分析,張起淮認爲,需要事先證明該殘骸物體是失事飛機的部件。如果發生了空中解體,是由於撞擊導致部件損壞幷分散,還是由於機身損壞後再掉到地面上也是需要調查的。他同時强調,在沒有經過空難調查組和民航等相關部門科學鑒定的情況下,不宜妄下結論。
  郝俊波則表示,空難調查報告需要不同領域的專業人員來進行分析,包括飛機製造商、重要零件製造商、研究空難的專家等。一般來說,調查的時間會比較長,有的需要數年才能形成一個比較合理的結論。空難事故的調查也是一個科學的論證過程。一個事故要從模式、原因、機理都能解釋清楚。當然,有的案件經過艱苦的調查,可能最終也無法得出一個準確的結論。
  通常而言,前期調查人員先根據事故的疑點,從黑匣子的參數、飛機殘骸等找到依據。隨後,調查人員和專家會做很多事實模擬實驗來反復驗證設想。
  「空難和車禍等突發事故最大的不同是,大部分事故之間都沒有相似性。」前述民航業從業者說,每一起空難都有複雜又偶發的原因,「其他空難有參考價值,但作用不一定大。」
(李慧琪/文)