病沒看好，手術費是否應該退還？
  2023年8月底，河南杞縣的一位患者家屬馬先生稱，其父親7月「臉上長了一個包」，於是來到杞縣中醫院治療。醫院告知需由開封的專家來做手術，並要支付3000元現金作為費用。
  外院專家執刀、高於市場價的手術費用、現金支付等形式，都提示馬先生父親經歷了一次「飛刀」手術。「飛刀」，顧名思義，「打著飛的去開刀」。醫生們在閒暇時間離開所在醫院前往外地出診，多以執刀外科手術為主。
  有意思之處在於，患者的病沒看好，馬先生希望討還執刀醫生收取的3000元手術費，依據的是2005年原衛生部發佈的《醫師外出會診管理暫行規定》中關於會診費用應統一支付給會診醫療機構的規定。
  該事件經由河南都市頻道報導後，旋即引發業內關注：「飛刀」手術是否應當存在？
  有醫生認為，「飛刀」手術當前缺乏制度保障，給患者和醫生均帶來了風險，應予以禁絕。也有醫生持反對意見，認為「飛刀」手術幫助專家獲得了收入，病人獲得了便捷的治療，基層醫院獲得技術經驗，地方醫保基金得以留在本地，應予以支持。
  直到今天，「飛刀」手術仍處於法律的灰色地帶。能讓「飛刀」合規的政策在醫院內部管理以及制度流程上遭遇諸多障礙，在基層龐大的市場需求之下，私自開展的「飛刀」一直存在。
  收入問題
  對醫生而言，「飛刀」長盛不衰的核心原因是「增收」。
  目前，會診和多點執業是讓「飛刀」正規化的兩條主要道路，但二者酬勞標準都要向著主要執業機構內的薪酬體系看齊。
  2005年的《醫師外出會診管理暫行規定》中提到，會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行，可在當地規定的基礎上酌情加收。加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。
  「酌情」的幅度註定不會太高，北京市一家二級醫院的科室主任成勝對南方週末記者表示，北京市內的院際會診，專家到手費用大約是300至500元，「哪個專家願意這樣跑一趟浪費時間精力？」
  至於多點執業的薪酬，原國家衛計委2014年發佈的《關於印發推進和規範醫師多點執業的若干意見的通知》中規定，多點執業醫師的薪酬根據實際工作時間、工作量和工作業績等因素，由執業地點醫療機構與醫師協商確定。
  至於操刀本院的日常手術，醫生能獲取的收入情況，上海一位呼吸科醫生曾向南方週末記者透露，其每臺手術的酬勞約為300元，勤勞的醫生每天開展兩三臺手術，每月績效獎金收入約3萬元。
  與之對應的是「飛刀」收入。從事「飛刀」仲介工作的王貴向南方週末記者透露，患者接受一次「飛刀」手術的費用從3000元到9000元不等，仲介抽成10%，剩下都歸醫生所有。決定費用高低的主要是醫生等級、手術難度、執業距離，萬元價位的手術可能需要多位醫生跨省支援，手術時長7至8個小時。
  仲介往往會對專家分層。頂級專家一般是學科帶頭人、碩博導師、所在城市頂級醫院的科室主任，這些醫生是省會城市大醫院外援的首選。普通專家的年資和知名度都較低，一般「飛刀」地點是縣級醫院。「普外、眼科、胃腸、肝膽、胸外、骨科的飛刀醫生是比較多的。」王貴說。
  若沒有王貴這樣的仲介牽線，「飛刀」則多發生在有私交的醫生之間。邀請方的醫生多來自區縣醫院，或曾在專家所在科室進修學習，或師出同門。「雙方一定是知根知底的。」北京一家三甲醫院的胸外科主任程磊表示。
  顯然，無論哪種形式，相較上述《規定》和《通知》，「飛刀」手術費用不菲。
  正規化努力從未停止
  在一些醫生眼中，除了經濟利益以外，「飛刀」還能展示自己的技術，提升「江湖地位」。
  程磊告訴南方週末記者，自己曾在手術器械廠商的組織下到外地醫院展示技術，幫助一項腫瘤消融手術在全國範圍內落地，「與其說是飛刀，更像是帶教」。
  即便是胸外科主任醫師，程磊也得求助能應對高難度手術的同行「飛刀」。程磊的父親在江蘇一家醫院檢查出主動脈夾層，懷疑存在主動脈瘤。當地醫院沒有條件手術，而前往上海治療有數百公里，一旦瘤體在路上破裂將危及生命。最後，「飛刀」醫生解決了燃眉之急。
  事實上，在醫療資源分佈不均的現實之下，各級政府將「飛刀」帶入正規軌道的努力從未停止。
  2005年的《醫師外出會診管理暫行規定》提出了院際會診制度，2009年的《衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知》則回應了社會各界關於允許多點執業的呼聲。2020年以來，醫聯體建設加速，同一醫聯體內醫院的會診、培訓、轉診制度也日漸成熟。
  「可以理解為，如果專家要長期在同一家醫院做手術，一般會辦一個多點執業備案。如果是一次性的就採用會診的方式。」京衡律師事務所高級合夥人，曾當過6年醫生的章李對南方週末記者如是解釋。
  多點執業制度誕生之初，曾有過「一名醫生不得在三個以上醫療機構執業」的限制性規定，但2017年頒佈的《醫師執業註冊管理辦法》允許醫生跨省多點執業。還規定醫生在主要執業機構的同一省級行政區內多點執業，只需在這些執業機構備案即可。
  從註冊制改為備案制，意味著醫生無需主要執業機構和當地衛生部門許可，即可多點執業。在這樣的政策加持下，國家衛健委2020年10月公佈的一組數據顯示，國內多點執業醫生的數量已達26萬人，是2016年的4倍。
  「醫院不希望看到自己的醫生到處飛」
  目前來看，多點執業推進依舊存在諸多障礙，這也為「飛刀」創造了現實土壤。
  多位受訪者提到了醫院的軟性管束。南方週末記者獲得的西南某知名醫院在院內實行的《醫師多點執業管理規範》，其中要求醫生完成多點執業備案之餘，還要在當地所在區的衛生健康局備案，並向本院提交照片、醫師資格證、執業醫師執業證。
  繁瑣的院內審批流程並非孤例。據自媒體「看醫界」公開報導，2020年，長沙市第一醫院發佈的《醫師多點執業管理辦法（試行）》規定，多點執業醫生要求是中級及以上職稱，所在科室須在上一年度科室年終KPI考核成績位列中等以上水準等等。檔還表示，非指令性任務的外院醫療機構執業活動，必須經科室主任同意，並報備醫務科、分管院領導，並經醫院辦公會批准後，方可辦理註冊。
  上述西南地區醫院的《醫師多點執業管理規範》中要求，多點執業醫師應簽訂勞務協議，與多點執業機構就執業類別、執業範圍、聘用期限、工作任務、醫療責任、時間安排、考核方式、薪酬、保險福利待遇等進行明確，並將該協議在本院醫務部進行備案。
  北京一家民營醫院的外科醫生龐梁對南方週末記者表示，一些醫院明令禁止醫生外出執業，理由之一是擔心病人被分流到其他醫院，影響收入。深圳市非公醫療機構協會名譽會長謝汝石則從單純的管理者心理角度分析，「醫院不希望看到自己的醫生到處飛，這很正常」。
  「飛刀」糾紛不斷，「民不舉官不究」？
  未經許可開展的「飛刀」手術，可能被定性為非法行醫而遭到嚴懲。
  醫療事故技術鑒定認為構成醫療事故並且承擔主要責任的，在行政層面上，「飛刀」醫生可能會被暫停執業甚至吊銷醫師執業資格證；如果觸犯刑法，醫生還可能因涉嫌醫療事故罪而遭起訴。如果醫療事故是同等責任及以下，「飛刀」醫生可能會承擔行政責任。至於民事賠償部分，法律規定賠償主體是醫療機構。
  很大程度上，「飛刀」相關糾紛仍屬於「民不舉官不究」，患者的意志對案件發展影響很大。章李代理過的一起案件中，「飛刀」專家在進行一場胸部結節手術時，患者出現大出血，「沒能從手術臺上下來」。事後醫生上門道歉，家屬也認為國家培養一個醫生不容易，選擇放棄行政投訴及刑事舉報，所以「飛刀」醫生沒有涉及行政與刑事處罰。
  但在另一起案件中，醫生進行一場胸部整形手術，患者術中同樣出現大出血，康復之後告到了專家所在醫院的衛生主管部門。最後專家被行政撤職、調離工作崗位、被罰暫停執業三個月。這是章李所接觸過的處罰結果最嚴重的一起「飛刀」案件。
  即使不發生醫療事故，醫生也可能被病人「鬧」。一個廣為人知的例子是，2019年，一山西患者請到了北京天壇醫院醫生對其進行神經外科支架植入手術。據中國青年報報導，事後患者家屬在支付1萬元現金「飛刀」費用時，偷偷錄影並舉報，導致涉事醫生和該醫院幫忙收錢轉交的醫生均被停職。
  另一個隱憂是，「飛刀」醫生開完刀後拂袖離去，將術後護理留給基層醫院，但後者可能缺乏相關知識，對病人福祉構成隱患。龐梁提到了2019年的一起醫療事故：一位男性患者在某醫院進行了胃減容手術，由一位參加學術交流的外地醫生執刀。術後5天，患者猝然離世。屍檢報告顯示，患者在術後繼發胃漏、急性化膿性腹膜炎、腹腔膿血性積液，導致感染中毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。這可能是當地醫院缺乏合適的術後護理的結果。
  「病人覺得效果沒到預期，要退錢，不退錢我就告你，一告一個准。」程磊表示，「飛刀」手術的灰色屬性是醫生們的天然軟肋，高額的費用是上不得臺面的。遇到糾紛，發出「飛刀」邀約的基層醫院大多不會去找專家的麻煩，而是默默出錢「把事平了」。
  合法合規難題待解
  看似很美好的「飛刀」，仍未走出不合規的本質，這意味著身處其中的患者、醫生的抗風險能力都極其脆弱。比如，一些醫院會給醫生投保醫療事故責任險，幫助減少發生事故後的經濟損失，但未經備案的「飛刀」手術顯然不在理賠範疇內。
  醫生們也逐漸摸索出一種「半合規」的院外會診操作路徑。出診前先讓基層醫院出具邀請函，在自己院內完成備案。會診完成後，再在正常收入的基礎上加收一筆錢。後者不計入財務流程，也不會由病人直接付給專家，而是經由邀請方醫院轉手。
  「目前日常中都是這麼幹的，需要有一定的補充收益這樣才有人願意去會診。」謝汝石告訴南方週末記者，如此一來，「飛刀」行為本身是合規報備過的，屬於合法的醫療行為，但收入的部分屬於紅包，仍然見不得光，可能面臨院內紀檢部門的查處。
  出於自我保護，醫生們也會篩選「飛刀」病例，避免參與風險太高的「飛刀」手術。王貴表示，患者提出請院外專家執刀的要求後，管床醫生會評估該患者家屬是否「比較敏感」，容易挑刺，經濟條件是否寬裕等。
  在龐梁的設想中，為了讓「飛刀」收入走到陽光下，大醫院應該建立一個公開的專家庫，按照科室、級別對每位專家明碼標價，供患者和基層醫院選擇。這一價格可以與日常執業的薪酬拉開差距。
  更重要的是讓「飛刀」真正獲得名分。王貴所在的機構具備齊全的診療營業資質，控股民營醫院。專家均在這家醫院註冊多點執業，再由該醫院派遣出去提供諮詢服務。
  在章李看來，如此一來醫生便能繞開公立屬性的主執業地醫療機構，合法地進行外出會診。在一篇教醫生如何合法「飛刀」的文章中，他將這個做法稱為「遠程導彈」，而「洲際導彈」則是創建或加入醫生集團、診所。
  醫生集團主要是對接會診供需雙方，派遣集團醫生前往基層醫院提供服務。但醫生集團不屬於醫療機構，醫生仍隸屬於一個主執業醫療機構——或為醫生的老東家，或為醫生集團內的民營醫院。本質上，醫生集團只是仲介平臺，醫生走的仍是多點執業或會診道路。
  曾參與創辦多個醫生集團的謝汝石表示，醫生集團可以與患者或派遣地醫院簽訂告知協議，確定「飛刀」手術的價格，並且以醫生集團名義收費。如此操作，使得處於灰色地帶的「飛刀」費用合規。不過，醫生集團面臨的問題是，通過招投標形式與派遣地醫院達成合作關係十分困難，而和患者一個個單獨洽談合作又不能形成商業模式。
  即使資質齊全，王貴所在的機構依然十分謹慎。他們對外宣稱的商業模式是提供醫生的諮詢服務，包含術前評估、術後康復方案制定等，但不包含手術執刀。「實際上是會執刀的，但不能這麼說，因為沒有檔允許我們這麼做。」
  （海陽／文）