爆滿的兒科診室
  11月12日，從兒科急診回來的當晚，林靈就在網上買了一張折疊凳。當天稍早的時候，她在急診室外站了五個多小時。不知孩子的病情接下來是否會有反復，她必須未雨綢繆。
  林靈的兒子是午飯後突然燒起來的。一向好動的他先是斜倚在沙發上，不一會兒便爬上床蜷著。林靈趕忙測了耳溫——38.5℃。想到最近孩子所在的學校和興趣班裏都有人因支原體肺炎請假，聽說「這個病不容易好」，林靈心頭一緊。
  林靈家在北京市朝陽區。北京支原體感染的高峰期通常在9到11月，2023年的情況不同往年。11月初，北京朝陽醫院感染和臨床微生物科副主任醫師尹玉東在接受《新京報》採訪時稱，一般情況下，深冬天氣過於寒冷乾燥，支原體生存會受到限制，但由於過去幾年感染支原體的患者太少，今年的發病高峰可能延長。
  與此同時，流感樣病例和流感檢測陽性也在增加。北京兒童醫院呼吸一科主任徐保平在接受央視新聞採訪時表示，現在檢測到的病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒等。
  給孩子喂下退燒藥後，林靈連忙上平臺掛號。她習慣去附近的一家三甲綜合醫院。當天的門診號已告罄，但下午5點會開急診。待她趕到急診時，醫生還未就位，診室門口已經排起了長隊，隊伍沿著不寬的走道繞出一個U字形。林靈的掛號單是36號，但這裏和她熟悉的門診不同，並沒採用報到叫號的方式。
  一名頗有經驗的家長向初來者解釋，「往常來這裏看急診的人少，來了都是直接看，用不上叫號。這段時間生病的孩子太多，看診制度卻沒那麼快改過來，還是只認排隊。排隊開了驗血單後，看結果還得重新排。」
  陪診人員充裕的家庭往往會採用「團戰」策略：先安排兩人一前一後間隔排隊，前面的人排到了，先帶孩子看診，開驗血單抽血；待15分鐘左右結果出來，第二個人也快排到了，再帶著孩子找醫生看結果，等待下一步的診療方案。
  當然，「頂配」策略還需要引入第三人。不然，排隊中的大人就只能不時拜託前後的人幫忙留位，再趕去遠處查看獨自坐在椅子上的病怏怏的孩子。不是所有患兒家屬都能在疾病突發時調集這樣的人員配置。「養孩子沒啥，就是費大人。一個娃都這樣，佩服你們這些二胎家庭。」兩位媽媽聊起來，其中一位帶了兩個孩子來看急診。
  過道裏有一位穿著藍馬甲的工作人員，馬甲上印有「朝陽群眾」的字樣。因為家長們排隊時間過長，他隔一陣會去隊伍裏問問，有沒有長時間沒有測體溫的孩子。如果有孩子的溫度過高，有突發症狀，或有基礎疾病，他會帶對方「插個隊」，找醫生提前診療。
  抱怨流程優化無果、只能站著苦等的家長們開始互相交流起這些天帶孩子看病的經歷。他們有的已經轉戰了兩三家醫院；有的孩子頭孢、阿奇黴素吃了好些天，都退不了燒；有的化驗單正常，就是高燒、咳嗽不斷；有的各種藥吃了半個月，病沒好，反而開始起皮疹……
  「多線作戰」的也不少。排在林靈後面的一位家長掏出手機查看附近另一家三甲醫院兒科急診的排號情況，小程式提示他，要排到那邊的號，還需要至少6小時。
  排隊快3個小時後，林靈的孩子終於驗上了血，確診是細菌感染。她暫且舒了口氣。因為白細胞上升明顯，孩子精神也不太好，醫生開了輸液單。急診的兒科輸液室並不寬敞，為了給輸液的孩子們騰地，家長們只能站在座位旁守候。
  正值期中考試周，林靈看到一個初中模樣的孩子膝蓋上放著一疊資料，她一手打著吊針，一手在紙上寫寫畫畫，旁邊的手機上播放著網課。另一個女孩約莫四五年級，輸完液堅持讓護士把留置針頭拔掉了，「明天打針再說吧，有這個針頭寫字不方便。」女孩是背著書包來的，媽媽守在旁邊。女孩確診了支原體肺炎，醫生提出開三天的病假條，母女倆堅持只開體育課的請假條即可。「週三週四還有期中考。」女孩說。
  林靈瞭解到，流感是急性呼吸道傳染疾病，屬於丙類傳染病，一經確診，醫院便會登記患者資訊上報疾控。感染流感的學生需要立即停課，複課需持居住地社區醫院開具的證明。雖然彼時流感之外的其他呼吸道疾病並沒有硬性要求，但考慮到生病請假後申請複課，學校可能會要求提供相關證明檔，選擇讓孩子帶病上學的家長並不少。傍晚以後，常能看見背著書包來「掛水」的孩子。「這也是學校容易發生交叉感染的原因之一。」
  林靈的兒子剛上二年級，課業還不緊張，但對於部分家長內心的矛盾，她已能感同身受。林靈同事的女兒讀初三，這兩天也確診了流感。一個月內，孩子已經第二次發燒了，前後在家歇了快兩周。課堂沒有線上直播，新課落下了不少。眼看著12月中旬就要進行中考英語的第一次聽說機考，雖然知道孩子的身體是第一位，但同事仍抑制不住「心焦」。
  林靈帶著孩子離開輸液室時，已是晚上10點多。穿過依然熙熙攘攘的走廊，她望了一眼繁忙的診室。值班醫生的漫漫長夜還未開始，林靈記得那是位戴著眼鏡的年輕女醫生。她會在那裏一刻不停地看診，直到次日清晨。
  根據北京市疾病預防控制中心於11月22日發佈的2023年第46周（11月13日至11月19日）疫情週報，北京市共報告法定傳染病18種37293例，較上周增加152%。進入第47周（11月20日至11月26日），這一數字已攀升至72475例，其中流行性感冒已排在報告病例數首位。
  「精准診斷」是痛點
  在兒童呼吸道感染高峰下，北京承壓最大的要數兩家兒童專科醫院：首都醫科大學附屬北京兒童醫院（以下簡稱「兒童醫院」）和首都兒科研究所附屬兒童醫院（以下簡稱「兒研所」）。
  2023年7月，在暑期迎來就診數量「爆棚式增長」的情況下，北京兒童醫院工作日所有科室的總門診量過萬，患兒較多的科室主要是眼科、皮膚科、耳鼻咽喉頭頸外科等。與之對應，該院門診部主任李豫川11月21日提供的數據顯示，目前醫院僅內科日均接診患者就超7000人，遠超醫院的承載能力。
  在此背景下，兒童醫院通過多管道呼籲，由於目前就診量大，如果孩子剛出現症狀，不建議立即前往北京兒童醫院、兒研所等兒科醫院就診，可先前往有兒科資質的社區醫院、二三級醫院初診。
  某種程度上，李昂聽從了這一建議。
  11月16日一早，李昂的女兒開始出現發燒症狀。她避開了人滿為患的兒童專科醫院和三甲綜合醫院，選擇了家附近的一家三級醫院。
  這家三級醫院的兒科，平日有兩位醫生出診，中西醫各一名。李昂選擇了中醫。女兒之前有些頭疼腦熱、積食上火，都會找這位中醫開藥。早上7點多掛號時，這家醫院的兒科號源還很充足。
  隨後的化驗顯示：血常規正常、支原體和甲乙流的抗原均為陰性。考慮到支原體抗體出現相對滯後，醫生在觀察孩子症狀後，還是按「肺炎支原體感染」治，開了阿奇黴素和中藥顆粒，後又加入了退熱的中成藥。服藥三天後，孩子的體溫降到了37℃以下，但出現了腹瀉和噁心的症狀。
  懷疑是阿奇黴素的不良反應，復診時，醫生停了阿奇，又開了五副止咳化痰的中藥顆粒和一種化痰的西藥。三天後，李昂女兒的症狀好轉並複課，可班裏的情況卻不樂觀，孩子前後左右都有同學在咳嗽。很快，女兒咳嗽加劇，不得不再次停課。
  這次，李昂原本考慮換一家三甲醫院，但查詢了三四家三甲醫院的掛號系統，最近一周的兒科號都已約滿，想去急診又擔心交叉感染。她還去諮詢過居住地所屬的社區醫院，得知後者尚未設立兒科。
  11月23日，她只能第三次來到之前看診的三級醫院，改看西醫。醫生聽診後，建議照CT排除肺炎。但問題來了，這家醫院的兒科不能輸液，如果片子有問題，還要再去其他醫院掛號，重新走流程，再進行輸液治療。為了減少折騰，醫生建議李昂可以先給孩子做霧化治療，如果病情沒有緩解，再去能輸液的醫院的兒科照CT。
  這家三級醫院的霧化設備數量有限，等候治療的患兒很多。為避免交叉感染，李昂在護士的建議下緊急就近購置了一臺家用霧化機，在醫院開好藥，可以直接回家給孩子做霧化。
  在「久病成醫」的路上，家長們無法停止「修煉」。女兒生病的那段時間，李昂一直在關注這輪呼吸道傳染病的相關資訊和病例的診療方案。
  在這種情況下，面向公眾的及時、透明、權威、具體的公共衛生宣講和解釋十分必要。但至少在報告病例開始呈上升趨勢的很長一段時間，對於各種專家採訪，李昂只覺得「各說各話」、「越看越混亂」。這種感覺似曾相識。2022年底，她也經歷了帶著家中老人輾轉急診看病的種種曲折。
  經過一周左右的資訊紛擾，直到24日淩晨，她終於刷到了《北京日報》發佈的一張「兒童支原體肺炎病程&用藥圖」。裏面寫道：「不必在意抗體檢測和胸部影像結果，以體溫下降、症狀好轉為判斷標準」、「退燒只咳嗽——問題不大，代表開始恢復向好。」
  李昂心想，至少以體溫為主要判斷標準，女兒是在恢復向好的。但這種安心依然脆弱，在一週三次進出三級醫院後，她最終還是加入了一家婦幼保健醫院的「搶號」大軍，「那裏的兒科可以拍CT和輸液。」與此同時，她發現，此前一週三次問診卻依然未能消除疑慮的那家三級醫院，未來一周的兒科號也掛滿了。
  如非覺得必要，沒人願意冒著交叉感染的風險帶著病怏怏的孩子去大醫院「紮堆」。對部分家長來說，「捨近求遠」恰恰是無奈之舉、「不惜折騰」正是為了「少折騰」，「耗在路上的時間不如一次到位排在這了。」
  菲林家住在北京南二環附近。11月25日，孩子出現發燒症狀時，她家附近一家三甲醫院的兒科號已經掛滿，發熱門診不接診兒童，她只能帶著高燒的孩子去了面向成人的呼吸科。驗血顯示「支原體陽性」，考慮肺炎。由於無法繼續治療，醫生建議她趕緊帶孩子去兒童醫院。
  兒童醫院的小夜門診在每日下午4點半放號。菲林幸運地搶到了內科的號，就診序列號是686，建議就診時段是晚10點到10點半。候診的時間比想像中短，半個小時後，醫生便開具了治療方案。只是排隊輸液的孩子太多，待孩子輸完液已過了淩晨兩點。
  「還是術業有專攻。」在菲林看來，和之前三甲醫院呼吸科醫生給出「支原體肺炎」的診斷不同，兒童醫院醫生的診斷更為細緻和準確。後者首次面診就指出，孩子最大的病因並非支原體感染，而是病毒感染。後來的檢測結果也證實了這點。
  菲林覺得，只有準確診斷，才能對症治療，「雖然專科醫院等待的時間相對較長，孩子痊癒的時間卻可以相對縮短。這當然是值得的。」
  方欣帶孩子就診的過程也類似。孩子發燒後，她先是去家附近醫院測了血常規。根據驗血結果，醫生推測「像流感」。在方欣的要求下，醫生開了「速福達（瑪巴洛沙韋）」。這是目前獲批治療流感的唯一一個僅需單次單劑量口服給藥的抗病毒藥物，在國內的服用年齡是12歲以上。
  然而，服用「速福達」24小時後，孩子仍未退燒。方欣意識到，僅憑血常規的數據並不足以準確診斷。為了快速、精確地找到感染病原體，方欣只能再度瞄準一開始想要避開的兒研所。
  據她瞭解，許多醫院只能檢測抗體，兒研所則可以提供呼吸道病原體（六項）核酸檢測，覆蓋了當前上下呼吸道流行率最高的六種病原體，分別為甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人鼻病毒和肺炎支原體。
  方欣查過資料，肺炎支原體感染早期診斷受支原體感染程度、個體免疫反應強弱、實驗室檢測技術等諸多因素影響，早期的抗原抗體檢測可能不夠準確；而呼吸道病原體（六項）核酸檢測的靈敏度和特異度更高，僅需一次咽拭子採樣，就可以更早地診斷患者呼吸道感染的病因，進行精准治療。
  11月27日，復旦大學附屬華山醫院教授張文宏發文稱，無論是支原體肺炎、肺炎球菌性肺炎、流感或者是新冠引起的肺炎，無論是耐藥或者不耐藥，只要做到精准診斷，都有全面的治療方法，都能把重症遏制住，真的不需要恐慌。
  方欣認同這一觀點，但她覺得作為前提的「精准診斷」正是痛點所在。「如果單純是對症下藥，大部分孩子確實不需要去兒童醫院、兒研所這樣的專科醫院，問題是很多社區醫院、二三級醫院並不具備支撐精確診斷的檢測能力，所以有相當一部分家長在初診甚至復診後，發現治療效果不佳，還是只能求助於專科醫院。」方欣解釋道。
  家長們的兩難選擇
  熬過三年新冠疫情，家長們再度和一個多種呼吸道病原混合感染的難熬冬日正面遭遇。面對發燒的孩子，即便是在醫療資源發達的一線城市，很多家長仍然發現自己的選擇不多。
  很多時候，家長們受困於兒科建設不足和分級診療不完善引發的醫療資源結構性緊張與分配不均，又迷失於資訊的混亂與缺失中，他們寧願承受「過度焦慮」的指摘，也不願因為自己的大意，讓孩子成為代價。然而，這也不可避免地導致了醫療擠兌，讓醫療系統承壓嚴重，可能導致一部分急重症患者無法及時就醫。
  家住杭州的劉寧至今心有餘悸，慶倖自己5歲的女兒沒有錯過關鍵的治療窗口期。
  11月底，劉寧女兒放學後開始低燒。因其精神狀態尚好，她給女兒服用了退燒藥後，便在家密切觀察。可三日後，孩子的體溫突然飆升至40℃，還伴有嚴重的咳嗽，整個人都「蔫」了。劉寧立馬帶孩子來到家附近的一家三甲醫院。在她印象裏，這家醫院2023年4月才剛剛開業，人少，環境整潔，醫療設備齊全，「就是沒有特別好的大夫。」
  驗血、測抗原、照胸片，一系列檢查後，兒科醫生告訴她，女兒右肺已經「白了」。據醫生介紹，肺炎支原體早期侵入人體會表現出支原體感染，但由於一些人身體的抵抗力較強，或是支原體病毒在人體內的數量比較少，還不會出現肺炎的症狀。而一旦免疫力下降，支原體便會在體內大量繁殖，並不斷地破壞正常的肺部組織細胞，進而發展為肺炎。
  該院可以提供輸液和霧化治療，但醫生還是建議他們趕緊帶孩子前往專科醫院「洗肺」。「洗肺」的全稱是支氣管肺泡灌洗術，是一項通過支氣管鏡進行的微創內窺鏡技術。支氣管鏡可以直觀地看到肺部炎症及氣道結構破壞的程度和範圍，而且能參與肺泡灌洗治療。肺泡灌洗可以促進炎症和免疫反應產物的排出，達到治療的目的。
  10月底開始，杭州各醫院的兒科就呈現爆滿態勢，專科醫院尤甚。劉寧線上查看了某兒童專科醫院的號源，呼吸科和內科門診早已滿號，看急診至少要等到晚上。而此刻，她只想盡快讓女兒得到醫治。在一位醫生朋友的建議下，劉寧搶到了這家醫院國際部內分泌科當天下午的號。
  待她抱著「燒迷糊了」的女兒踏入診室時，已是下午1點。剛坐定，醫生便詢問她們要看什麼病。劉寧想，最近情急之下不得不跨科問診的患兒必定不在少數。醫生看過各項檢查結果後，建議孩子住院治療。普通床位需要等待兩天，好在住院部剛剛空出了一個走廊裏的臨時床位。
  住院兩日後，劉寧的女兒接受了「洗肺」治療。次日咳嗽便明顯好轉。又兩日後，女兒順利出院。劉寧將這段治療經歷發佈在了網上，在分享經驗的同時，也感歎自己的幸運。
  為儘量切斷聚集性傳播，11月25日「首都教育」通報，北京市委教育工委、市教委表示，要最大限度保障學生的健康安全，做好師生健康監測，確保師生不帶病上班上課。學校對學生患病期間的作業一律不作硬性要求，不建議患病期間趕、補作業，一切以孩子身體為重。通報稱，考慮呼吸道疾病病程特點，呼籲家長要讓孩子充分治療和休息，即使身體好轉也不著急返校複課。
  與此同時，全市免費流感疫苗（注：面向中小學生和具有北京戶籍的60歲以上老人）接種服務延續至12月15日，自費接種服務持續至2024年2月底。
  早在11月6日，「為更好地保障兒童就診需求，方便兒童就近就醫」，北京市衛生健康委就在此前公佈的130家提供兒童門診服務的社區衛生服務中心名單的基礎上做了進一步梳理更新，將這一名單擴展到250家。近一個月來，北京各區的衛健部門也在通過公佈提供兒科診療的醫療機構名單、延長服務時間、優化診療流程、擴充基層醫療能力等舉措，努力緩解持續處於高位的就診壓力。
  據《北京日報》11月25日的消息，「250家社區衛生服務中心提供兒科診療、建北京互聯網醫院服務平臺」等有望列入2024年待辦實事中。從目前公佈的資訊來看，在能否開展輸液、胸片、CT、肺炎支原體及甲流檢測、霧化吸入治療等方面，這些社區衛生服務中心的服務能力和條件仍然參差不齊。
  事實上，由於兒科經濟效益不佳風險又大，許多綜合醫院開設兒科主要是為評級或是完成上級的相關要求，或是從社會效益考慮而設立。很多只有純門診，不設病房。盈利能力影響收入水準，反過來又會阻礙兒科醫生資源品質的提升和數量的增長。許多三甲醫院的兒科，平時能看的也多半是些感冒發燒、消化不良、皮膚過敏的「小問題」，一旦需要進行複雜檢查或精細診斷，醫生通常會建議家長帶孩子去更專業的兒童醫院。這種信任差由來已久，短期內難以彌合。
  從這次就診經歷出發，方欣認為一個可能的解決思路是提高基層醫院的檢測能力，「覆蓋基礎病原體核酸或者和第三方合作外送自費查靶向96項即可。對於大多數普通疾病，有了相對準確的檢測結果，對症下藥的門檻並不高。」
  當《南方人物週刊》向一位基層衛生院醫生提及這一建議時，對方表示，「管道不是問題，問題是專案的費用問題。基層醫療衛生機構一直給人的印象就是價格低廉，家長一來看病就給孩子開這些檢查，價格肯定不菲的。」
  不過更多情況下，在反復「打怪」的過程中，家長們已經習慣了自己克服問題。
  對菲林來說，以這輪「兒科荒」的集中爆發為契機，呼籲政策制定者對該領域的固有問題持續關注，確實可能催生一些改變，但變革的發生需要時間。孩子正在康復路上的家長們不得不開始思考，若下一次感染高峰襲來，該如何更好地應對。
  菲林的兒子今年剛上一年級。11月底時，班上有四成左右的同學都請假了。一個月前，她的孩子發過一次燒。當時她給孩子掛了協和醫院的兒科號，「人特別少，醫生也特別溫柔，但後續就再也搶不到號了。」在她看來，在緊張情況下，有些資源是會被「提前佔用」的。
  這段時間，在社交媒體上，多有家長分享公立兒童醫院人滿為患的看病經歷。許多帖子下，都能看到宣傳兒童私立醫療險、高端醫療保險的留言。菲林有些心動。她之前一直為孩子購買商業重疾險，這次看病的經歷讓她有些動搖。
  她開始做功課，瞭解到「兒童私立醫療險」的價格和前者差不多，年費都在5000元左右，卻可能「更實用」。但也有購買過商業險的朋友現身說法，提醒她購險後確實可享受保司的「醫療資訊網」，會比個人四處尋覓效率更高，但高端醫療險也只是解決醫療費用問題，並不能保證不排隊。在醫療擠兌的極端情況下，私立醫院也可能難掛號，「資訊網」也不一定奏效。
  保險預算有限，要不要退掉重疾險，為孩子預備一些私立醫療資源，花錢多買一個「可能」，已經提上家庭討論議程。菲林不得不再次面臨選擇。
  （陳洋 梁辰／文）