「聚焦『關鍵少數』、『關鍵崗位』。」
  2023年8月15日，在國家衛健委發佈的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作有關問答中，這一說法反復出現。
  「關鍵少數、關鍵崗位，是指醫院裏掌握權力、位置關鍵的少數人，他們擁有審批權、定價權、『進門』權、使用權、資訊流等」，陝西省商洛市山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才對南方週末記者說。
  北大縱橫資訊管理公司合夥人王宏志曾在2019年受國家醫保局委託，就公立醫院藥品採購環節和懲戒體系建設做過專題研究。「通過這些研究發現，處罰以具有行政職務的醫生為主。」
  他列舉，具有行政職務的，醫療體系中主要是院長、副院長、科室主任等，「如果沒有行政職務，為非國家工作人員受賄罪，這是很少的」。
  據南方週末記者不完全統計，截至2023年8月15日，全國已有184名醫院黨委書記、院長、總會計師等管理人員被查。7月至今不到兩個月內，有42名醫院書記、院長被查，其中不乏主動投案人員，幾乎是每天帶走一人的頻率，其中三甲醫院管理人員占比較大。
  國家衛健委於7月21日發佈的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作視頻會議顯示，此次集中整治工作將為期一年。8月以來，北京、重慶、海南、山西等多地衛健委官網公佈了醫療領域腐敗問題集中整治舉報電話。
  上述國家衛健委發佈的問答中表示，此次整治涵蓋醫藥行業生產、流通、銷售、使用、報銷的全鏈條，以及醫藥行政管理部門、行業學（協）會、醫療衛生機構、醫藥生產經營企業、醫保基金等全領域。
  行賄受賄一起查
  「人心惶惶。」當看到許多聊天群一夜之間被解散、醫院開會已不讓醫藥代表進入、醫院安裝攝像頭等現象後，北京地區一位醫藥行業人士對南方週末記者形容。
  一位中部地區的藥企管理人員也說，「一開始行業裏大部分人都認為，這次可能是行政層面的腐敗查處，但很快意識到，這將是一場行業屬性的專項反腐。」
  徐毓才1989年進入醫療系統。他對南方週末記者說，此次反腐力度明顯不同往年，參與部門多、級別高，落馬的醫院書記、院長幾乎每天都有。
  「此外，關注面由醫療機構和醫務人員擴展到醫藥企業、協會學會。許多之前不曾曝光的審計報告、醫院『講課費』等也開始被披露。」
  「這次不一樣」，多位受訪者表示，此前的醫療反腐幾乎不牽涉藥企一方，這次是行賄受賄一起查。
  《中華人民共和國刑法》中關於行賄罪的描述是：行賄人在被追訴前主動交待行賄行為的，可從輕或減輕處罰。其中，犯罪較輕的，對偵破重大案件起關鍵作用的，或者有重大立功表現的，可以減輕或免除處罰。
  7月25日，刑法修正案（十二）草案提請十四屆全國人大常委會第四次會議審議，其中就包括教育、醫療領域在內的六項從重處罰。同月，中紀委官網也發文表示「堅持行賄受賄一起查」。
  「原本的行賄罪中並沒有醫療領域行賄從重處罰的規定。如修正案草案生效，醫療等領域的行賄案件，在同等金額下，司法機關會在法定量刑的限度內從重處罰」，大成律師事務所律師王征馳對南方週末記者表示。
  王宏志在對公立醫院藥品採購的專題研究中發現，「（此前）真正按照單位行賄罪實施處罰的，只有葛蘭素史克一家。」2014年，長沙市中級人民法院對葛蘭素史克（中國）對非國家工作人員行賄進行不公開開庭審理，其被判罰金30億元人民幣。
  九年後的當下，隨著醫藥領域全鏈條全覆蓋的集中整治深入發展，行賄者被紛紛帶走，在整個行業引起巨大反響。
  7月，衛寧健康（300253.SZ）、賽倫生物（688163.SH）兩家藥企發佈公告稱董事長因涉嫌行賄罪、職務犯罪被立案調查及實施留置，消息披露前後，兩家公司跌停。
  8月初，有傳言被譽為「藥茅」的龍頭企業恒瑞醫藥（600276.SH）深圳辦事處「被端」，而後被公司否認。但從7月31日至8月15日，該股12個交易日股價累計下跌18.08%，總市值最高蒸發687億元，股價創下年內新低。
  此外，2023年以來，包括漢王藥業、榮盛生物、齊暉醫藥在內的15家醫藥公司宣佈終止上市計畫。
  趙強是國內一家上市藥企的管理人員，他對南方週末記者說，「此輪反腐，應該說是多條線、多角度的。之前是從送與收的條線查處，現在是從多個方面；之前是順向查，現在是順向和倒查多項結合。」
  學術會議有多少「貓膩」
  王月是北京的一位資深醫藥代表，從上世紀九十年代末期加入這一行。她對南方週末記者表示，「現在大家都在避風頭。有的醫院讓大夫把五年內的講課費都吐出來。醫生先主動上交，不交的話就查學術會議、藥企的賬。或者就看抓到的流水牽扯到哪家醫藥代表，那家就倒楣。」
  王征馳描述，醫療腐敗往往與醫藥企業、醫療設備企業的行賄掛鉤，他們為宣傳藥品及設備，往往會以贊助會議等方式與醫生接洽，並進一步達成回扣返利或串通投標的違法違紀約定。
  「因此，由企業贊助的學術研討會議紛紛中止是近期醫療行業反腐的顯著特徵。」
  7月初至今，超過10個全國性醫療學術會議宣佈暫停或延期舉行。上述國家衛健委的問答表示，規範開展的學術會議和正常醫學活動要大力支持、積極鼓勵，需要整治的是那些無中生有、編造虛假學術會議的名頭，進行違法違規利益輸送，或違規將學術會議贊助費私分的不法行為。
  但多位受訪者對南方週末記者表示，有些會議很難有明確的界定。
  徐毓才則認為，雖然其中存在模糊地帶，但一般開會的、參會的、組織會議的都心裏清楚。「虛假會議，很簡單，就是壓根沒開會。捏造會議通知、簽到冊、講義等材料做假賬，掩蓋真實花費。」
  通常，醫藥行業的學術會議，醫藥企業會作為支持方或贊助商出現。業內將大型會議期間召開的分組討論、小型會議稱為「衛星會」，由藥企指定醫生或研發人員對產品進行宣傳。
  王月介紹，「（行業）學會開會一般都由廠家贊助，這是在腐敗中比較突出的一部分。」
  「衛星會」會分好幾個廠家贊助，贊助費一般在每家10萬元-50萬元。此外機票、車馬費都由廠家出。「會找頭部的、有名氣的大夫來推廣產品，這部分是單獨給錢，早些年都是幾千塊。」
  陳晨曾在多家世界500強藥企工作，從業超過10年。她也對南方週末記者說，「醫生參加學術會議，是需要廠家支付費用的。大概是『321』的結構。」即根據醫生的職稱、職務將酬勞劃分為3000元、2000元、1000元不等，比如主任醫生並且在會議中承擔了主席身份的支付酬勞為3000元。
  「近期推遲的都是學術會議」，王月說。藥企推廣產品，除了開學術會議外，還包括科室會、患者教育會等等。
  如果說大型的學術會議指的是各省或全國就行業前沿知識進行講解的會議，那麼科室會，指的是醫院單個科室開的產品介紹會，由單個廠家組織。「大的學術會議比較『費錢』，科室會一般半小時就結束了」，王月說。
  以近期終止上市的漢王藥業為例。它主要從事中成藥的研發、生產和銷售業務。其2022年營收7.52億元，淨利潤2.6億元。近三年，這家公司銷售費用占主營業務收入比超過八成。
  根據招股書，其2022年銷售費用近3億，已超過淨利潤所得。其中推廣會議費占比八成上下。漢王藥業根據會議規模，將推廣會議分為區域推廣會和科室會。
  區域推廣會，場均費用為7.67萬元-9.49萬元；科室會，場均費用在0.93萬元-1.22萬元。而同行業公司的這兩組數據分別為4.61萬元-24.92萬元，和0.67萬元-6.68萬元。
  「除了會議費、講課費，還有患者教育，但患者教育一般都是外資在做」，王月對南方週末記者表示。患者教育，比如一位主任醫生將看的病人拉在同一個群中，教育患者用藥。
  「名義上是公益的，但背後都是企業出錢，目的也是產品出銷量。」王月說。陳晨也表示，「患者教育」一般只有大企業，或者創新藥、原研藥才會幹，仿製藥通常不需要來教育患者，給的酬勞也基本以「321」為標準。
  花樣繁多的「會議開支」背後，是龐大的藥企銷售費用。
  除了上述漢王藥業，2022年，步長制藥（603858.SH）在「市場、學術推廣費、諮詢費」上花了71.23億元，占銷售費用總額的95.17%，這筆錢是公司營業收入的一半。同期，公司職工薪酬為2.5億元。「專業化的學術推廣」被列入公司行銷優勢之中。
  2022年，約500家醫療企業花費的銷售費用合計3249億元。據wind數據，2022年，年度銷售費用超10億元的企業共66家，其中上海醫藥「市場推廣及廣告成本」為53.48億元，複星醫藥「市場費用」54.32億元。
  「醫藥代表屬於毛細血管」
  陳晨向南方週末記者表示，醫院和藥企之間的連接通道，通常包括商務、醫藥代表、市場部、醫學部、臨床協調部等。這些通道上的人，基本都是由藥企來完成勞務和薪酬的支付。
  其中的醫藥代表，就是代表藥企、醫療器械企業，向醫院推廣產品的人。
  近期有媒體報導，中國約有400萬名醫生和300萬名醫藥代表。但南方週末記者沒有找到300萬這一數據的官方來源。可供對比的是，2023年7月日本醫藥代表認證中心發佈數據顯示，日本的醫藥代表總數不到5萬名。
  陳晨曾在外資、內資醫藥公司都做過醫藥代表，她不認可300萬這一數據，認為這是將銷售、物流、行政等人員都納入其中。但她表示，和海外相比，中國的醫藥代表人數占比的確比較多，「幾十萬是有的」。
  王月在1990年代末開始做醫藥代表，在她看來，會議費、講課費、患者教育費等等，更像是帶金銷售的「合規版」。在她入行的早期，代表們的推廣才是真正的帶金銷售——直接砸錢。
  「我們那時候簡單粗暴。記得2006年，我朋友在書包裏裝了30多萬現金，一個上午就發完了。要麼直接進科室砸錢，要麼統一給科室秘書。」
  在她的印象中，早期的醫藥代表非常賺錢，收入是藥廠給的提成，能占到銷量的5%-10%之間，並且是直接結算。「以前都沒有簽合同，代表也會選擇藥廠，不賺錢的沒人去。」在這個階段，學術會議並不多。
  當外企大量湧入中國，國內公司開始學習會議費等推廣模式，目的是「為了合規」。隨著醫藥分家、藥品集中帶量採購等醫改新政的落地，簡單粗暴的「帶金銷售」不再被使用。
  在趙強來看，醫藥代表的銷售邏輯，就是為了「上量」，讓醫生多用一點公司產品，不可避免會存在利益關聯。「藥效類似，在有幾個選擇的情況下，醫生憑什麼要選你？」
  陳晨曾負責過一款治療胃酸胃潰瘍的藥物推廣，即質子泵抑制劑，但僅這一個產品全國就有數百家廠家生產經營。目前原研創新藥最「卷」的賽道之一PD-1（免疫抑制分子），有十幾個廠家在競爭。
  在她看來，從競爭的規模和激烈程度來看，仿製的老藥更需要藥代去做推廣，實際上，「創新藥的藥代我們在擴招，仿製藥在縮編。因為價格越貴，越能花大錢做推廣，沒空間就只能走量」。
  據財新報導，在幾乎各家都沒進醫保的時候，一款國產PD－1抑制劑，一個療程用藥的費用約為4萬元，給醫生的現金回扣是3000-4000元。藥品上市不足一年，一名前醫藥代表在中部省會城市一個月的銷量冠軍業績，就有一兩百萬元。
  王月說，「一般新產品批復的時候會留出（價格）空間，有空間就會有腐敗。藥企肯定會砸錢推廣。老藥的利潤空間都不太大。」
  趙強也進行了比較，「對創新藥來說，只要能進院，就不存在選擇的問題，但依舊需要上量。對仿製藥來說，同類廠家很多，集采也涉及競爭，同一個品種幾個廠家中標，在原本利潤就下降的狀態下，每個廠家都要爭取更多的用量。」
  對於自己的職業定位，受訪的醫藥代表們描述為「跑腿的」，在從藥企到醫院的鏈條上，企業決定推廣的產品，醫藥代表完成執行。
  「醫藥代表應該屬於毛細血管。當軀體受到傷害，毛細血管的神經反應可能很大，但這只是大家能夠看到的表面現象。」陳晨表示。
  院長腐敗需根治
  諾貝爾經濟學獎得主Kenneth J．Arrow曾在1963年發表《不確定性與醫療福利經濟學》一文。其中指出：由於醫療知識非常複雜，醫生對治療資訊的掌握遠遠超過患者。患者作為藥品的消費者，卻無法選擇和在使用前檢測商品，在交易關係中只能依靠信任。
  醫生本應以關注病人的福利為行動指南，而實際生活中的道德約束並不像理論中那樣不容置疑。在藥品、醫療器械、耗材的選擇上，醫生既充當了患者的建議者，能左右消費者的選擇，又充當了服務的提供者，呈現出一種需求方被動、供給方壟斷的特殊性。
  2010年奧巴馬醫保法案之一《醫生薪酬陽光法案》通過，規定自2014年起，美國醫藥企業與醫生、教學醫院的經濟往來必須每年都公開，哪怕只是售賣一種藥、一種醫療器械甚至耗材的公司，都要將與醫生、醫院發生的經濟往來報到政府。如今，在美國的聯邦醫療保險與聯邦醫療補助計畫服務中心（CMS）的網站上，可以查到任何一家藥企與任何一位醫生的財務關聯。
  2023年的醫療反腐被業內譽為「史上最強」，但針對醫療系統的反腐從來沒有停止。早在24年前，原國家衛生部就已發佈糾風工作要點，從2015年開始，這一醫藥反腐綱領性檔每年都會更新。
  此外，醫藥行業體制機制改革近年卓有成效。多位從業者均對南方週末記者表示，2018年國家醫保局成立，藥品集中採購對行業影響巨大。陳晨記得，自己一位中國醫科大學從事醫藥代理的朋友，本來一年可以做到2000萬營業額，但當國家帶量採購開始後，由於找不到足夠養活公司的產品去做銷售，只能被迫轉行。
  集中採購之後，當下醫藥腐敗的根源在哪里？
  徐毓才總結為：權力大且監督不力；規則不細且違規操作；改革不協調不系統，不敢腐（懲戒力度不夠）不能腐（對執行不力缺乏約束）不想腐（薪酬制度改革滯後）的體制機制有待進一步完善。
  王征馳認為，醫療行業的社會關係盤根錯節，相關責任人員的權力缺乏制衡。實踐中，因貪腐的隱蔽性及受理機關對控告證據的嚴格要求，使得外部舉報等措施很難起到實質效果。
  他提醒，「例如在招標問題上，『領導過問』即可成為採購不合理高價藥品及器材設備的有效依據。」
  2023年5月，中紀委官網發文，提到雲南省普洱市人民醫院原院長楊某俊索賄案件：醫療器械經銷商向該院銷售的直線加速器進口價為1500萬元，醫院進價卻是3520萬元，遠超同期市場價格。
  專案組調查得知，當時討論購買該直線加速器事宜時，醫院領導班子其他成員曾明確提出反對意見，但楊某俊卻執意購買。最終專案組查清楊某俊以借款為名索賄1600餘萬元的事實。
  由此普洱市人民醫院腐敗窩案的蓋子被揭開，先後查處了該院7名公職人員受賄和13名供貨商行賄問題，普洱市醫療系統上百名公職人員主動講清問題，上繳違紀違法所得共計5000餘萬元。
  在王宏志看來，院長腐敗涉及醫院治理的制度改革問題，院長負責制的邏輯是集權式管理，雖然在過程中也會要求「三重一大」決策制度（即醫院的重大決策、重要人事任免、重大專案安排和大額資金使用，必須經領導班子集體討論做出決定），「但參加『三重一大』的人，都是由院長來決定的」。
  王宏志認為，醫改最核心的兩個關鍵點就是——怎麼給醫院錢？怎麼給醫生錢？
  如何給醫院錢，涉及醫保支付方式的改革，在他看來基本到位。如何給醫生錢，涉及公立醫院的薪酬制度改革，「這一部分實際上卡住了」。
  「腐敗是檢驗醫改成敗的一個關鍵，可能眼下我們又面臨著一個醫改政策的十字路口。」
  （梅嶺 盧楠／文）