北京朝陽醫院西院二樓，內科診室盤踞了一整條走廊。週三下午，開設肥胖專病門診的內分泌科門口異常擁擠。號源緊俏，肥胖專病門診一周開設三次，而當天最快能預約上的就診名額，需要等到十天之後。
  如果以北方地區居民的平均體型評估，穿梭於內分泌科室的患者體型，並沒有人們想像中異常，與相鄰診室的患者並無懸殊的胖瘦之分。如果非要說有什麼共同特徵，或許就是隱藏在層層春裝之下，或大或小因脂肪堆積而隆起的腹部。
  自3月9日國家衛健委主任雷海潮在全國兩會記者會上宣佈持續推進「體重管理年」三年行動以來，各大減重門診迎來了一波「就診熱」。
  4月10日，國家衛健委聯合國家中醫藥局印發通知，要求國家衛生健康委、國家中醫藥局屬（管）、省（區、市）屬綜合醫院、兒童醫院、中醫醫院在2025年6月底前基本實現體重管理門診設置全覆蓋，並鼓勵綜合實力較強的醫院設置肥胖防治中心，提供住院體重管理相關服務。
  減重氛圍不僅在衛生系統彌漫。社會上，一些健康、運動領域的品牌商家陸續推出了春季減重活動。4月7日，京東買藥更是喊出了「減一斤體重，給100元現金」的口號，頗似電影《西虹市首富》「脂肪險」劇情照進現實。
  馬冠生是北京大學公共衛生學院營養與食品衛生學系教授，2015年以前，他在中國疾病預防控制中心（原中國預防醫學科學院營養與食品衛生研究所）任職。從1990年代開始，他就關注中國人的營養膳食狀況，那時起便關注到了中國人正在越來越胖的客觀趨勢。
  自十餘年前開始，馬冠生便不斷呼籲，中國超重肥胖的防控工作「刻不容緩」—他在南風窗的採訪中同樣反復強調這四個字，聲音嚴肅。在他看來，若非如此，緊隨其後的經濟和疾病負擔極其沉重。
  可是究竟要怎麼做？肥胖是全世界共同面對的困局。迄今為止，還沒有一個國家成功遏制成人肥胖的流行趨勢。
  與超重肥胖相關的慢性病，不似呼吸道傳染病，它們並不會在短時間內構成顯而易見的公共健康威脅。更多時候，減肥被視作一種個人事務，甚至是一定年紀後自然而然的身體狀態—就像馬冠生在一次會議上被旁人追問的：「我體重是重是輕，和別人有啥關係？國家為什麼突然關心起減肥了？」
  肥胖，一種現代病
  在貴州省人民醫院的營養諮詢門診，牆上張貼、桌上擺放的，都是鮮綠色基調的宣教品。來這兒尋求減重方案的，大都是BMI在24至28的超重患者。他們的體重處於失控的邊界，但還未抵達醫學上肥胖的程度，比起藥物或手術治療，營養科所主張的生活方式干預，可以促成更理想的減重效果。
  而生活方式干預的難度在於，醫生只能教方法，「絕大部分治療過程是需要患者回家自主完成的」，營養部副主任韋琪告訴南風窗。
  倘若要把減重成果維持下去，自己做飯、清淡飲食、堅持運動，不喝含糖飲料，這些就必須成為日常生活的一部分，而非特殊時期的特殊操作。生活方式一旦鬆懈，很容易就前功盡棄。韋琪說，營養諮詢門診開設六年以來，患者體重反彈率居高不下—體重管理的難度可見一斑。
  馬冠生說，人體的儲能機制是為了在惡劣處境中存活下來而進化出來的，將多餘能量轉化成脂肪，儲存於皮下和內臟。因此能量攝入迅速，消耗卻很漫長：「人幾分鐘就能攝取1000千卡能量的食物，但要想把這1000千卡消耗了，需要運動幾個小時，甚至更久。」這種基因特性決定了，對於置身於現代社會的人類，體重管理是一項極其違反人體本能的嚴苛工程。
  郇建立是北京科技大學社會學系主任，圓眼圓臉，身材勻稱。他早上騎車半小時到學校上班，堅持爬樓而非乘坐電梯，在校內食堂用餐，並兼任校園滑板社的指導老師。堅持如此，他才在50歲這個年紀維持著相對於同齡人更苗條的體態。
  而就在幾天前，郇建立忙得天旋地轉，一天上八節課，還得抽空準備一堂面向留學生的全英文課，只能「熬過去」。我們原定的採訪推遲了，他的運動計畫同樣被擱置。
  郇建立想借自己的例子告訴南風窗：從社會學的視角看，如果不改變外部的社會文化環境，單純讓人改變生活方式，「這是不現實的」。
  比如，據韋琪觀察，男性患者大都從工作以後開始發胖，久坐和應酬是男性肥胖的兩大誘因。在男性患者減重之前，她往往會要求對方騰出幾個月時間拒絕一切應酬，「專注減重」。
  女性肥胖則與生育顯著相關，孕期營養過剩疊加育兒階段的忙碌，「生活重心漸漸不在自己身上了」。她還發現，近些年患有焦慮、抑鬱等心理障礙的肥胖患者在臨床中愈發常見，心理健康的惡化也是肥胖率走高的促成因素之一。
  失控的體重是一面鏡子，它不止關乎能量攝入與消耗的失衡，還映出了個人生活狀態的劇烈變動，和社會發展的強烈擠壓。
  往大海丟石頭
  世界衛生組織視肥胖為一種多因素疾病，它與200餘種疾病強相關，還會增加13種癌症的發病率。據統計，2022年，世界上每8個人就有1人患有肥胖症；2019年，約500萬人因體重指數超標而死於心血管疾病、糖尿病、癌症等非傳染性疾病。
  相較於防控成效立竿見影的傳染病，比如在一些國家已經宣佈消除的天花、脊髓灰質炎、絲蟲病和瘧疾，慢性病防控工作儘管形勢緊迫，卻在過去很長一段時間中雷聲大、雨點小，似乎像往大海丟石子一樣徒勞。
  2021年，劍橋大學一項研究尖銳地指出，英國政府自1992年以來發佈的14項肥胖防治戰略和689項公共政策「並未有效降低肥胖患病率」。英國在過去30年反復推出類似或相同的政策，肥胖和超重率依然走高，「且沒有任何下降跡象」。
  在美國，全民健身指南和全民飲食指南最早頒佈於1980年，卻還是未能阻擋此後30年美國的超重與肥胖人口比例大幅度飆升；儘管2010年後增速有所趨緩，但仍未逆轉。
  在中國，衛生部門自1995年就開始在七市一省實施健康促進專案，兩年後在社區開展「慢性病綜合防治示範點工作」，在此10年後又開展了以健康體重和血壓管理為重點的「慢性病綜合干預專案」，並在2010年啟動「慢性病綜合防控示範區」活動。而值此期間，據第四次國家衛生調查結果，2008年城鄉居民慢性病患病率為20%，比2003年增加了4.9%。
  有意思的是，1995年至2010年的十五年間，「衛生部門越干預、慢性病的患病率越高」。當然，其中的邏輯並非干預措施促成了慢性病患病率上升，而是「慢性病的發展勢頭太猛、干預措施又太弱，完全不足以抑制慢性病的暴發」，郇建立說。
  彼時的癥結在於，「干預時有效果，停下來就沒了。在示範點有效果，換個地方就沒了」。這一狀況至今仍是慢性病防控工作的肯綮。
  郇建立舉了個例子，「校園健步走」活動本來是鼓勵教職工參與鍛煉，達到某種強身健體的目的。可實際執行中，先不說參與比例很低，即使是前來健走的人們，也大都是慢慢溜達一圈，然後去領取獎品，遠遠無法落實活動策劃的初衷。
  王萍是北京城六區一所社區衛生服務站的站長，今年五十有餘，在基層衛生站工作將近30年。衛生站全職職工十人，卻長期管理著周邊幾個社區200餘名慢性病人。在目前我國所構建起的慢性病防控體系中，社區衛生服務站一直是慢性病管理的「最前線」。
  據政策要求，凡是簽約在冊的慢性病患者，衛生服務站都必須每季度進行一對一隨訪，測量血壓血糖，個體化定制用藥和體重管理方案。「這是任務，是肯定要做的。」王萍說。
  政策是好政策，落實下去卻阻礙重重。關鍵在於居民意願，一部分人願意積極配合，可是總有一部分人敷衍，甚至抵觸。「讓他一季度去化驗一次血脂，根本不動，說忘了。再（和他）說就該給你臉色看了，說這不行那不行，現在沒工夫。」
  衛生服務站與附近一家三甲醫院合作，定期舉辦糖尿病科普講座，活動地點就定在服務站大廳，可以容納約30人。但「要是不發雞蛋和洗手液，都不愛來」。
  除非是真的經歷過一次急性期發作，鬼門關走上一遭，「好幾十年的煙，說戒不了也一下子能戒了」，沒到那份兒上，很多人還是願意賭概率。郇建立說，當下健康教育的吊詭之處就在於此，衛生部門反復強調致病概率，而對於普通人來說，看見身邊許多抽煙喝酒的人都活了八九十歲，「根本不用那麼在意」。
  說了半天，只留下自己口乾舌燥，對方無動於衷。
  個人還是公共？
  王萍自認為，醫生該說的說了，該做的做了：「我們醫療口能做到去管他，患者不見得有這種強烈的意願。你說了就照做，不說就忘了，有些人再和他強調都左耳朵進右耳朵出。」
  她覺得，當下比任何藥品和手段更急迫的，是如何喚醒居民自我管理的意識。
  在門診經手無數案例的韋琪有一個判斷，體重管理是否成功並非全看意志力，「人的意志力普遍都不怎麼強」。她說：「但如果減重意願十分強烈，並在減重過程中反復強化這種意願，堅持下去的動力就會更大一些。」
  於是，每次開具減重方案之前，韋琪會首先與患者明確，他們的減重動機是什麼、他們計畫為之犧牲什麼。一些減重者被戀人分手，懷著「就是要瘦給對方看」的心情，最終減重相當成功。
  但究竟要如何喚醒人們的意願、調動他們的健康管理動機？
  肥胖防控在歐美國家屢屢受挫的原因恰在於此。劍橋大學的研究認為，新自由主義意識形態提倡個人責任、自由市場和反政府干預，干預性質的公共衛生政策會被視為「剝奪個人選擇」。因此在過去30年間，英國政府針對肥胖的防控政策大都「措辭含糊、目標不明、實施困難」，避免對個人事務的過度干預。
  緊隨而來的一個問題是，肥胖，或者說與之密切相關的慢性病，真的是一項純粹的個人事務嗎？
  郇建立的回答是否定的。2007年至2010年，清華大學社會學系讀博期間，郇建立曾五次前往冀南沙村，調查當地村民的慢性病患病情況，寫成《帶病生存》一書。
  他的深刻體會是：疾病苦難不僅僅是病人一個人的經歷。
  在公共衛生領域，所謂疾病負擔往往被簡單拆分成流行病學負擔和經濟負擔兩部分。但是，隱匿於社會結構中的「照料負擔」，一直以來被一個個具體的家庭消化、承受著。
  郇建立2008年春天曾去一個貧困家庭中調研。妻子癱瘓在床，丈夫不僅要下地幹活兒，還要洗衣做飯、照料妻子，無法外出打工，「這麼多年一分錢也沒掙過」。因無暇教導，女兒12周歲，還在上小學二年級，幾乎不會簡單的算術。
  對於將近20年後的北京家庭來說，慢性病病人的照料負擔同樣不可小覷。王萍掐著手指算賬，周邊社區普通老人退休金兩三千左右，北京城六區的普通養老院，一個月就要五六千。
  「況且再往後的老人普遍只有一個孩子，孩子也有房貸，也有小孩。假如慢性病急性發作，變得無法自理了，日子要怎麼過？」王萍說，「真挺發怵的。」
  隨著老齡化程度的深入，超重肥胖與它引起的疾病苦難，堆砌成一定規模以後，就毫無疑問成了政策必須投以關注的公共事務。
  系統工程
  所有採訪對象都向南風窗表示，3月9日國家衛健委主任雷海潮在兩會記者會上的表態，是肥胖與慢性病防控工作的「好兆頭」。
  馬冠生說，這意味著肥胖和慢性病防控優先順序別的上調。以往各類政府檔同樣提及健康體重、肥胖管理，不過僅僅是「宣導、鼓勵」。今年顯然更重視、更落地了，從「宣導」，變成了「行動」。「體重」儼然成了實現《「健康中國2030」規劃綱要》的一個重要抓手。
  衛生系統內部已然行動起來。韋琪往年在營養諮詢門診工作，她透露，從今年開始，營養科會與普外科、內分泌科一起，開展專門的減重義診。
  貴州省人民醫院還計畫在食堂新設減重營養餐，準備就叫「國家衛健委減重食譜窗口」，面向社會公眾開放。韋琪所在的營養科，從去年開始就與貴州省各政府機關、企事業單位合作，在它們的內部食堂定制減脂餐。不久後，醫院還準備與多家國企合作，組織員工減肥訓練營。
  韋琪覺得，未來工作的關鍵在於，衛生系統對健康飲食的宣傳聲勢，如何與食品工業對抗？過去相當長一段時間，前者的強度與頻率遠遠不敵後者。
  食品工業的行銷話術，已經在消費者心中烙下深刻的印記。韋琪平時錄製科普視頻，經常看見的一類評論是：「這都不能吃，活著還有什麼意義？」對食欲的節制似乎成了一種不人道的行徑，這一思維的形成，與食品公司的行銷攻勢密不可分。
  馬冠生則關心，一系列防控政策的實施及效果，最終由誰來評估和督導？
  就比如，2020年六部委印發的《兒童青少年肥胖防控實施方案》曾明確制定全國性的防控目標：以2002—2017年超重率和肥胖率年均增幅為基線，2020—2030年0—18歲兒童青少年超重率和肥胖率年均增幅在基線基礎上下降70%。
  「光是有行動計畫了，實施情況怎樣？如果沒達到這個目標，誰來督導？是否有獎懲機制？」馬冠生在電話那頭拋來一連串反問，「這類健康指標是否能列入政府的工作目標，而不是僅僅限於衛生部門？」
  醫生和學者苦口婆心地勸說，效果總歸有限。健康營養的餐食如何更便利地獲取？運動場所是否能更快捷地抵達？本就高強度的生活節奏之下，食品工業的行銷攻勢是否能更關注健康而非對食欲的誘惑？對居民生活環境的改善，不僅是衛生系統的責任與課題。
  中國的發展理應到了這樣的階段：政府今後不僅互相比較當地的經濟發展情況，「還要比哪兒的居民更健康、哪兒的預期壽命更長、哪兒的生活更好」，馬冠生說。
  （姚遠／文）