年齡稍長一點的人或許會記得，早些年一些公廁的牆上，以及許多不正規網站的角落裏，總會出現「催情水」「女性春藥」一類的東西。
  倘若按捺不住好奇心，真照對方留下的電話打過去求購，結局多半是被騙錢。但難免偶爾也會好奇：真有所謂女性催情藥嗎？
  答案似乎是真的有。
  近日，美國食品藥品監督管理局（FDA）批准口服藥Addyi的適應證擴展，用於治療65歲以下絕經後女性的性欲低下症（HSDD）。
  Addyi的通用名為氟班色林，有著「女性偉哥」之稱，曾是全球首個用於治療「性欲低下」的藥物，早在2015年就已經獲批上市。最初的適應人群限制在「絕經前女性」，十年後又將更廣泛的人群包含了進來。
  不過，獲批十年來，這款藥的爭議就沒斷過：它是真有用還是假有用？所謂「女性性欲低下」，到底算一種病嗎？
  一波三折
  這款藥的誕生，本是一個無心插柳的結果。
  2002年，德國藥企勃林格殷格翰開始把氟班色林當成抗抑鬱藥物進行研究，結果發現這款藥效果並不顯著。然而就在研究人員準備放棄的時候，卻發現了一個很有意思的現象：受試患者的報告中，絕大部分都表示服藥期間自己性欲加強了。
  這一發現，讓勃林格殷格翰轉變思路，開始投入鉅資研究起氟班色林用於治療女性絕經前性欲低下的可能性來。
  相關論文顯示，性欲低下（hypoactive sexual desire disorder，HSDD）是指非由物質或一般醫療狀況所致的持續地或反復地對性生活的欲望以及性幻想不足或完全缺失，是一種常見且難治的精神類泌尿生殖系統疾病，可發生於各年齡段的女性。全球範圍內，長期受困擾的女性占5.4%—13.6%，其中絕經前女性（18—55歲）HSDD的發病率約在10%。
  可到了2009年，臨床試驗給出了一組矛盾的結果：一方面電極記錄儀顯示，與安慰劑對照組相比，服用氟班色林患者的性欲並沒有顯著增加；另一方面患者的自查評估報告卻顯示，服藥組比安慰劑組「感覺」每個月有了更多的「滿意的性生活次數」。
  可想而知，這種偏主觀的結果無法得到認可。2010年初，FDA以「療效不確切，無法證明對患者有實質獲益」為由，以11比0的投票首次拒絕了這款藥的上市申請。次年，勃林格殷格翰將這款藥的權益轉讓給了一家小公司萌芽制藥（Sprout Pharmaceuticals）。
  儘管失敗過一次，但萌芽制藥的管理層仍繼續推進臨床試驗，並於2013年再次向FDA提交了申請，再次遭到拒絕。
  一般來說，一個創新藥管線連續兩次遭到FDA拒絕，多半會被公司徹底拋棄。但萌芽制藥卻沒死心，一方面，他們堅持認為氟班色林有用；另一方面，他們找到了另一個辦法——通過「男女平權」的「政治正確」理念向FDA施壓。
  萌芽制藥發現，過去幾十年，FDA共計批准了26款治療男性性功能障礙的藥物，其間卻沒有批准一款治療女性性功能障礙的藥物。
  於是在2013年，萌芽制藥出資贊助了一個叫Even the Score的男女平權運動組織，後者發起了一場名為「26:0」的平權運動，不僅在網路上大力造勢炒作，還給國會議員寫信抗議，要求調查FDA的「性別歧視」。
  對此，FDA不得不出面澄清，辯稱「性功能障礙」和「性欲低下」是有區別的，自己同樣也沒有批准過任何藥物用於治療男性性欲低下。
  同濟大學附屬上海東方醫院婦產科主任、婦兒生殖醫學部主任段濤對中國新聞週刊指出，「偉哥」的機制是拓寬血管、改善勃起障礙，並不直接增加性欲。氟班色林則是通過調節大腦中的血清素、多巴胺等神經遞質來提高性欲，二者作用原理完全不同。
  類似的專家意見卻難以緩和浩大的輿論壓力。2015年，萌芽制藥挾輿論之威，第三次提交氟班色林的上市申請。這一次，FDA的評審專家們終於以18票贊成，6票反對的結果批准了這款藥物的上市申請。
  大獲全勝的萌芽制藥給上市後的氟班色林取名Addyi，許多投資人、分析師對它寄予厚望，預測其有望成為西地那非後的又一款重磅藥物，填補女性健康領域的空白。
  就在Addyi獲批後的第二天，萌芽制藥就被其他公司以10億美元收購了。
  效果不行
  然而高光過後，這款藥並沒有得到預想中的歡迎。
  2018年IQVIA數據顯示，即使經過了降價衝量，Addyi的全球銷售額也僅348萬美元，不僅遠未觸及數百萬HSDD患者的市場預期估值，更是遠不及輝瑞的「萬艾可」，後者1998年上市當年銷售額便達7.88億美元，次年衝破10億美元，至2014年已為輝瑞貢獻營收近300億美元。
  造成這一結果的原因很複雜。
  首先是Addyi用起來一點都不方便。美國國家醫藥圖書館（National Library of Medicine）一則文章指出，把氟班色林稱為「女性偉哥」不恰當，因為需連續用藥3天後才能達到穩定的血藥濃度，而西地那非可以按需服用，方便得多。
  其次是副作用過於明顯，這也是FDA曾兩次拒絕批准這款藥上市的原因之一。
  一項為期52周，納入近2000名女性受試者的氟班色林隨機對照試驗顯示，服藥組報告副作用的概率是安慰劑組的3倍多，包括嗜睡、疲勞、頭暈、噁心、嘔吐等，另有超過10%的患者因無法忍受副作用被迫中途退出了研究。
  如果患者在事前選擇「飲酒助興」，副作用將會更大，還可能引發嚴重低血壓和暈厥。
  風險與收益明顯不成正比。一則薈萃分析顯示，服用24周氟班色林的受試女性每月性生活滿意度平均增加了0.5次，性欲評分（5分制）平均提高0.3分。
  一句話總結，就是在承受了巨大副作用後，患者平均每個月滿意的性生活次數只增加了半次。
  甚至就連多出來的這半次，也是來自受試者的主觀判斷。如前所述，在最初的臨床試驗中，研究者的判斷標準來自電極記錄儀的記錄，後來改成了各種主觀量表，如亞利桑那性體驗量表（Arizona Sexual Experiences Scale）和漢密爾頓抑鬱量表（Hamilton Depression Rating Scale）等。這些判斷標準能否反映客觀現實，仍存在爭議。
  不過在段濤看來，實踐中，HSDD通常不被視為一種單一因素決定的器質性疾病，婦產科、精神科、生殖科等多學科領域都有涉及。「主觀感受的部分，用量表來進行診斷是合理的，和今天抑鬱症、精神分裂症的診斷差不多。」
  但無論如何，大部分FDA專家都覺得這點收益不足以抵消其風險，即便後來批准了氟班色林上市，也要求企業在說明書上採用「黑框警告」來提示其可能產生的嚴重副作用，例如減少酒精攝入、必須在睡前服用，以降低嚴重低血壓、暈厥、意外傷害等風險。
  當業內還在爭論氟班色林到底有沒有用，世上第二款治療女性HSDD的新藥布美諾肽（bremelanotide）於2019年獲批了。
  和氟班色林的最大不同在於，布美諾肽是一種注射劑，操作上似乎更麻煩。但布美諾肽的所有者Palatin Technologies表示，該藥「副作用更小」，患者用藥期間無須戒酒，且不需每天注射，預期性行為前45分鐘使用一次性自動注射筆自行注射到腹部或大腿皮膚下即可，療效能持續8小時，真正做到像西地那非一樣按需隨時用藥。
  然而這款藥的副作用表現也很糟糕。一則Ⅲ期臨床試驗顯示，約40%的患者用藥後一小時內會出現噁心症狀。
  於是在上市後，這款藥同樣反響平平，幾乎被遺忘。截至發稿，Palatin Technologies市值僅3000萬美元出頭。
  算不算病？
  所以，HSDD到底算不算一種病？
  反對者認為，美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V）中，HSDD已被移除。更有一家名為凱撒健康新聞（Kaiser Health News）的醫藥媒體指出，「性欲低下」是藥企與醫生合謀，將常見的性問題包裝成了疾病。即使HSDD確實存在，藥物治療亦未必是正確的解決方案，更親密的關係、更充分的前戲，以及正念、冥想等心理干預手段，或許都能有一定改善。
  支持者如世界衛生組織（WHO）的醫學分類系統和美國婦產科醫師學會（ACOG），則認為HSDD是一種獨立的疾病，國際女性性健康研究學會（ISSWSH）執行委員會還特意回應了凱撒健康新聞，認為對方「研究不足，且帶有明顯的偏見」。
  而我國的情況還要保守一些。一位精神衛生中心臨床科主任對中國新聞週刊回憶，自己參加工作數十年直到退休，還從未見過專門因此前來就診的患者。
  段濤指出，雖然存在爭議，但美國醫學界的探索仍有相當價值。在美國，對兩性相關的疾病研究較豐富，不少醫院還設置了專門的性健康專科。但在中國，由於文化等因素，潛在患者很少會為此選擇就醫。即使有訴求，往往也不知道該找精神科、婦產科還是生殖科。
  他進一步指出，無論男女，最重要的性欲影響因素之一都是雄激素水準，但臨床上靠補充雄激素來改善性欲很難，亦缺乏有效的藥物干預手段，採用心理引導等方案又沒有公認的評判標準，一不小心就可能越界甚至「涉黃」。
  「廣東等南方省份一些私人機構可能在做一些嘗試，公立醫院幾乎就沒有正兒八經搞這個事情的，相關的學科發展也非常不系統。」段濤說。
  《中國性科學》上的一則論文顯示，我國HSDD的患病率數據尚少，估計約21.6％，治療方式主要為「性治療和心理治療」。由於相關培訓普及困難等原因，性醫學門診鮮有開設，精神科、婦產科都存在患者羞於求醫、醫生診療能力有限、時間不足等現實問題。
  在段濤看來，未來HSDD的診治或可效仿近兩年興起的多學科聯合減重門診，後者會向內分泌科、營養科、消化內科、精神心理科等不同科室的醫生尋求合作，綜合評估後給出治療方案。性專科也可以將精神科、生殖科、婦科、男科等多科室資源進行整合，為患者解決問題。不過這恐怕仍需要時間。
  至今，僅有的兩款治療HSDD的藥物都沒能得到中國藥監部門的認可。氟班色林一直沒有入華的動作，布美諾肽早在還沒獲批的2017年，Palatin Technologies就將該產品在中國的獨家經營權出售給了複星醫藥。2019年，複星醫藥公佈，其「布美諾肽注射液用於治療機能減退女性性欲障礙」的申請，獲得了國家藥品監督管理局臨床試驗註冊的審評受理。但至今沒有下文。
  看來未來很長一段時間裏，所謂「女性偉哥」，都只能繼續以都市傳說的形式存在下去了。
  （石若蕭／文）