只要天氣晴好，幾乎每個工作日，張輝都會「上班」。早上8點左右，他騎著電動車出門，到北京各大醫院周邊撒名片。
  張輝的名片很特別，醒目的「高價收藥」標記在中心位置，還印有腫瘤藥、化療藥、靶向藥字樣，並附有他的手機號。他年近五十，操東北口音，手機號屬地顯示為黑龍江省哈爾濱市。
  「週末很多醫師不上班，醫院人少，我們就不去，這兩天主要用來賣貨。」2024年6月，張輝告訴南方週末記者，如果下雨下雪，他大多不出門，因為「名片會被打濕弄髒，沒人願意撿」。
  中國醫學科學院腫瘤醫院（下稱北京東腫）就是他撒名片的重要地點之一。因為「腫瘤藥價格高，比一般的藥掙錢多」。北京東腫是一家知名腫瘤專科醫院，彙聚中國腫瘤領域的知名專家，也是全國腫瘤患者的集聚地。
  南方週末記者實地調查發現，收藥名片也同樣散落在瀋陽、武漢等地的醫院或老舊社區周邊。藥販子用這樣的方式從公眾手中收藥，然後把藥品通過中間鏈條層層倒賣給一些藥店或醫療機構。這種經過非法管道進行二次銷售的藥品被稱作「回流藥」。
  而這些藥品，往往被賣到一些監管較松的小藥店、小診所。2024年5月31日-6月3日，南方週末記者在遼寧省瀋陽市、吉林省松原市的多家藥店，購買到了銷售終端本在華北地區的藥品，即回流藥。
  回流藥看起來是合規藥品的二次銷售，實際上不僅蠶食醫保基金，影響消費者的用藥安全，還可能涉及非法制藥乃至制毒，沒有人真正能從回流藥黑產上長遠獲益。
  近年來，各個職能部門聯合發力，遏制倒賣回流藥，有效控制了違法犯罪規模。但痼疾難清，在利益驅動下，回流藥黑產鏈條上的人們不斷以更隱蔽的方式「反偵查」，與監管部門玩起「貓鼠遊戲」。
  收藥
  撒名片、蹲社區、守醫院
  在北京東腫正門的人行道，每隔三五米就站著一名身著黑色制服的安保人員，他們來回巡視，目光在地面和往來人群中流動。這種場景在大型三甲醫院也很少見。
  「我們主要盯那些撒名片的人。」一名安保人員告訴南方週末記者，這些人既有門診號黃牛，也有收藥的藥販子。北京東腫自2023年開始安排安保巡查，阻攔相關人員、及時清理路面名片。
  但在人行道兩側的草叢中、共用單車的車籃裏以及附近的垃圾桶內，南方週末記者依然可以撿到不少收藥的名片。加大加粗的「收醫保藥」「特高價收藥」很容易引起過往行人的注意，距離三四米遠也能看清名片上的字。
  藥販子收藥的重點區域，不只大醫院。2024年6月，北京市公安局環食藥旅總隊食藥支隊五中隊中隊長薛冰峰告訴南方週末記者，藥販子蹲點的重點區域還包括一些老舊社區、居民密集的社區醫院等。
  藥販子的身影也廣泛潛伏在網上。南方週末記者以患者身份加入了分佈在百度貼吧、QQ、微信等平臺上的重症患者群，就有不少疑似藥販子的群成員來溝通收藥。百度搜索、貼吧、小紅書等平臺，亦可發現不少專門高價收藥的網站和用戶。
  老年人是藥販子的主要「客戶」。「這些藥販子通常戴著帽子和口罩，一個人背著包在社區或醫院附近的某個位置等著，看到有拎著藥的老人就會上前問一句『賣藥麼』。他們主要做熟人生意，有的老人還會介紹其他老人。」薛冰峰說。
  張輝有一批穩定的客戶群。「一些退休老幹部常年給我們（從醫保定點單位）開藥，他們醫保待遇高，一年能開出好幾萬塊的藥，我們的很多貨源是從他們那來的。」
  如何遊說醫保參保人賣藥，藥販子也有一套話術。一個名叫「全國藥品回收網」的網頁，這樣介紹收藥的合理性：「回收藥有助於減少藥物浪費、減輕患者經濟負擔」「回收藥品能減少藥品污染環境，有助於環境保護」「參與回收藥為醫療行業做貢獻，體現了擔當」……
  當南方週末記者對轉賣醫保藥品是否涉嫌違法違規表示疑慮時，張輝會反復強調，其所收的藥品「不屬於鎮痛的、精神類的違禁藥」，不違規，並截圖發送與他人交易的聊天記錄和物流憑證，以證明自己的安全和靠譜。
  實際上，參保人倒賣醫保藥，「醫保局可以通過大數據分析監控到參保人的用藥情況，超量配藥、重複購藥等行為很容易被發現。」福建省某地級市醫保局負責人向南方週末記者介紹。
  按照相關規定，參保人利用醫保轉賣藥品，造成醫保基金損失的，除了需要退賠損失，還可能被暫停醫保結算。「當倒賣醫保藥達到一定金額，比如三千元及其以上，就有可能被定罪為詐騙。」上海聯合律師事務所高級合夥人盧意光說。
  張輝收的藥品種類很多。他展示的收藥名錄上顯示，所收的藥品幾乎全是醫保處方藥。除了心腦血管病、糖尿病等慢性病藥，也包括哮喘、腫瘤等急重病藥品，還有雲南白藥等家庭常備藥品，共計五十多種，包含顆粒、膠囊、片劑、氣霧劑、軟膏、滴液等多種劑型。
  「雲南白藥、拜新同（降壓藥）這樣的藥雖然便宜，一盒我們只賺一兩塊，但是銷量很大，也不少賺。那種價格幾千上萬的藥，單盒能多賺點，但賣得比較少。」張輝說。
  藥販子的交易形式主要有兩種。「你要是在北京我們就上門收貨，現金交易，要是在外地就郵寄。」藥販子李琦說。他提供的收件地址僅精確到北京市豐臺區的某個社區，並沒有提供更為詳細的樓棟和門牌號資訊。
  為了避免藥到款不至、款付藥不來，以及交易雙方用藥品外觀、品質有瑕疵等理由不願足額付款等情況，李琦等收藥人線上交易時採用了快遞代付功能。即賣方在發貨時備註好預售貨款金額，買方當著快遞員的面驗貨付款，如果收件方違約未能足額付款，快遞員會收回藥品。
  而是否真正上門收藥，藥販子會側重考慮性價比。「你住哪？什麼時候有空？我隨時可以去取。」對於高價、量大等獲利空間較高的藥品，藥販子會較為積極溝通，願意協調時間上門服務。但如果是平價且量低的，要麼要求賣方配合他們的位置和時間，要麼等「順便」的節點捎帶。
  相較於陌生的賣藥人，藥販子普遍對陌生買藥人更為警惕。即便購藥人要買的是較為普遍的降壓藥、降糖藥，藥販子也大多以沒有貨為由回絕，或是試探性地問詢購買量。對於十盒左右的採購量，他們大多拒絕售賣：「你這點藥還不夠我的快遞費，自己去網上買吧。」
  藥品回流有很高的危害性。「大部分藥品都要控溫控濕地保存，但我們在偵辦案件時找到的藥品倉庫，往往是衛生條件比較差的普通房間，有不少靠窗的藥品被暴曬，比如夏天到了，藥販子根本不會操心倉庫溫度高不高的問題。」薛冰峰說。而藥品在這樣的環境下，品質和療效都很難得到保證。
  國家醫保局方面還介紹，有些藥販子還會把真藥賣給零散用藥的小診所，再往真藥盒裏裝假藥賣給藥店；把臨期或過期的藥品從原包裝中拆出來，再裝入新藥盒。藥販子在拆解重組「回流藥」過程中，劑量規格、藥品種類難免混淆，一旦患者服用了這類藥，可能貽誤病情甚至危及生命。
  更為嚴重的是倒賣藥品制毒。「醫院和藥店都能買到一些精麻藥品（精神藥品、麻醉藥品），這些藥品部分化合物經過提取可以用來制毒，所以醫保藥也可能被倒賣後用於制毒或者其他非法用途，這是變相地助力犯罪。」上述醫保局負責人強調。
  串藥
  藥販子分工明確、結構鬆散
  南方週末記者進入前述患者群後，先後有二十多個藥販子前來聯繫，他們大多與張輝、李琦相似，操東北口音，超九成的人手機號碼屬地為黑龍江哈爾濱，收件地址大多指向醫療資源較豐富的一線城市。
  「我們抓捕的藥販子年齡主要在四五十歲，沒有明顯的性別比例差異，普遍是高中及以下學歷，他們之間關係緊密，有的是夫妻關係，有的來自共同的家庭，或者是比較熟悉的親戚、老鄉、朋友。」薛冰峰介紹。
  2022年3月，北京警方偵破的一起醫保回收藥案件，兩名主要犯罪嫌疑人就是夫妻關係，警方通過這兩人深入偵查，最終拽出了一個圍繞數名核心成員組成的四十餘人販藥團夥。
  2024年5月底，有藥販子通過某腫瘤患者群與南方週末記者取得聯繫，當南方週末記者以對方報價太低為由表示拒絕後，隨即便有另一名藥販子主動找來，稱「剛才跟你聊的是我朋友，現在我們有客戶正好有需要，那幾盒藥我可以給你再漲點」。
  藥販子是通過倒賣醫保藥牟利的。他們從參保人手中購買報銷後的醫保藥，通過層層加價，以低於合規管道的價格賣給零售終端，從而獲利。
  以拜耳藥業生產的拜新同為例，這款藥在網路上售價普遍在每盒23元上下，實體藥店價格更高，但各地差異較大，集中在25-35元。參保人醫保報銷後的實際支付價在每盒10元左右，藥販子收藥報價是10-12元之間，經過層層仲介，最終售價在20元左右。
  「對於幾十元的常用藥，藥販子通常每盒加一兩塊就賣了，但是量比較大，我們最近抓的兩個人也是兩口子，一天收入少則大幾百，多則一兩千。」薛冰峰告訴南方週末記者。
  東北腎衰患者陸羽已有二十多年病史，他對藥販子群體有較為深入的瞭解，也曾多次曝光藥販子售賣假藥。據他介紹，藥販子體系複雜，分工明確，他們有自己的交流群，細化到批發、收購、銷售，整合各方購銷資訊和人員。
  高層級的藥販子主要從醫療機構、醫藥代表等管道套取批量的醫保藥，然後逐級分給低等級的藥販子去銷售；中層級別藥販子一邊批發，一邊零售；而直接面向零散患者收藥賣藥的，往往是初級藥販子。
  2024年初，央視報導一起倒賣醫保藥超過2億元的案件。該案中，倒賣醫保藥的鏈條為：一級藥販持參保人醫保卡在雲南省普洱市各大藥房和醫療機構買藥，二級藥販在普洱和西雙版納收集藥品，三級藥販在昆明整合批發，最終銷售到深圳一個擁有多家藥店的醫藥銷售公司。
  而在收藥重地，藥販子的行動則更為隱秘。北京警方在執法中觀察到，近年來該類違法犯罪主要包括「收藥-串貨-發貨-銷售」等環節。薛冰峰介紹，藥販子組織結構比較鬆散，單人行動或一兩人搭配收藥為主，層級結構不明顯，鬆散的藥販子各自收藥，彼此串藥，然後再通過各自的關係賣藥。「這樣很難被發現，也很難形成規模化打擊。」
  值得注意的是，在回流藥黑產中扮演重要角色的，不只藥販子，還包括醫生甚至醫療機構。
  「兩三年前，我代理了一個涉嫌詐騙的倒賣醫保藥品案，醫生虛構了患者的疾病，讓患者去虛假開藥然後賣給藥販子。」盧意光透露。「這種案件，醫生很可能就是和藥販子合謀來套取醫保藥品。」
  張勇是國內一家頭部藥企的銷售人員，據他介紹，在一些偏遠地區，藥販子會與基層醫療機構的醫生勾兌，由醫生建議患者到指定的藥店購買其倒賣的醫保藥，「銷售市場也是可以塑造的」。
  對於藥販子的倒賣藥品行為，2022年3月6日，兩高發布關於辦理危害藥品安全刑事案件法律應用的解釋中明確，明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。
  2日後，北京市公安局的環食藥旅總隊朝陽分局抓獲夫妻二人倒賣藥品。這是全國首個適用掩飾、隱瞞犯罪所得罪對非法購銷回流藥的犯罪嫌疑人進行追究的案件。
  上述解釋還指出，指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。
  銷售
  明暗倉庫與無票藥品
  被倒賣的醫保藥，大部分會通過層層藥販子流向一些個體藥店、小型連鎖藥店以及部分醫療機構。
  「拜新同不可能低於25塊一盒賣給你，他們（部分藥店）賣得便宜因為藥有問題，一般都是回收的。」2024年6月1日，南方週末記者在吉林省松原市一家藥店購買拜新同時，一名身著白大褂的銷售人員說。隨機走訪當地藥店，這樣的提示多次出現。
  拜新同（硝苯地平控釋片）是一款主要用於高血壓、冠心病、慢性穩定型心絞痛等疾病的處方藥，2021年11月被納入醫保目錄，在各地醫保中普遍享有較高報銷比例（50%-80%）。
  政策層面雖於2023年初將零售藥店納入了職工醫保的報銷範圍，但距離全面落地尚有距離。一些患者在醫院購買拜新同可以享有一定比例的報銷，院外尚需全額自付，這意味著藥店售價的高低會影響價格敏感型客源。
  南方週末記者在遼寧省瀋陽市、吉林省松原市的多家店鋪購買拜新同、立普妥（降脂藥）等藥品，發現了不少於10家藥店存在藥品銷售異常問題，這些問題多與藥品來源有關。
  紅太陽大藥房位於瀋陽市蘇家屯區的一居民區密佈的交叉路口，屬於瀋陽市域範圍連鎖藥店。2024年5月31日。南方週末記者以每盒23元的價格在該店購買了4盒拜新同。藥店銷售先是從藥品展示櫃檯中取出兩盒，後以藥品不足為由又從一個疑似庫房的小房間裏拿出兩盒。
  「小票上的藥品批號怎麼不對？」南方週末記者在結賬時發現，銷售小票上沒有生產批號為BJ74788那盒藥品的資訊，並要求店員提供該批藥品的電子記錄或紙質版採購發票、貨品轉運單。
  銷售店員僅表示批號不對可以退款，但未對貨票資訊緣何有出入進行解釋，且拒不提供任何合規採購憑證。數名店員圍住南方週末記者，試圖以強硬態度搶回藥品，並大聲厲嚇：「你什麼意思？是不是想要錢？」
  南方週末記者隨即將上述情況向藥店轄區的市場監督管理所報告，該所工作人員表示，藥品生產批號與小票銷售資訊不一致主要有兩種情況：一種是店員向電腦錄入貨品資訊時出現疏漏，另外一種就是藥店賣的是回流藥。
  「存錄資訊有誤這種情況出現的概率大概是幾萬分之一。」知名連鎖藥店大參林醫藥集團風控中心總經理陳亮亮告訴南方週末記者。
  松原市前郭縣平安醫藥藥店，也是一家區域連鎖藥店，南方週末記者購買了三盒處方藥立普妥（降脂藥），店員也是從庫房取藥。當被索要銷售票據時，店員面露難色，遲疑片刻後用一個粉色收據單手動填寫了藥品名和銷售額。
  南方週末記者在結算時發現，這三盒立普妥生產批號各自不同。「一般藥店銷售的藥品都是同一批次，即便即將售罄補貨，也極少會出現購買的三盒批次都不同的情況。」北京一家藥店銷售告訴南方週末記者。奇怪的是，南方週末記者購藥後不足一小時，藥店毫無緣由地將購藥款全部退回。
  更為異常的情況出現在松原市寧江區的大和濟大藥房。這是一家個體藥店，該藥店老闆銷售拜新同時，同樣呈現庫房取藥、藥品生產批次多樣等情況。當南方週末記者結算後索取銷售小票時，該店老闆娘立即神色緊張地問：「你是外地的？」並語調冷硬地說：「沒有小票，你別買了」。
  南方週末記者離店近百米後，老闆娘在老闆的陪同下追了出來，以「我有高血壓，店裏沒有藥了，你把藥退回來吧」為由，試圖從南方週末記者手中拽回藥品。南方週末記者的同行人詢問藥品是否有問題，老闆娘在老闆的眼神示意下離開。
  按照2024年1月施行的《藥品經營和使用品質監督管理辦法》，零售藥店銷售藥品時，應當開具標明藥品通用名稱、生產企業、產地、產品批號、劑型、規格、銷售數量、銷售價格、銷售日期、銷售企業名稱等內容的憑證。
  南方週末記者隨機走訪了約20家藥店，其中有10家出現了不提供藥品銷售小票、實際購買的藥品批號與小票資訊不一致等問題。與合規藥店明櫃取藥不同，這些藥店均採取「倉庫取藥」。為了規避監管，對於來源「特殊」的藥品，藥店一般不在明櫃展示，而是放在暗處，銷售時才拿。
  6月3日，南方週末記者將在松原採購藥品遇到的問題向松原市市場監督管理局進行了集中反映。至6月底，除松原市乾安縣對上述情況進行了調查和回饋外，其餘縣區市場監管部門皆以「正在調查」「不予立案」或「協調買賣雙方和解」等回應。
  「對個體藥店，我們一般通過查驗藥店藥品的『購銷存』情況是否一致、票據資訊與現場調查情況是否吻合、核驗藥店及其供貨方資質等方面來調查；對於連鎖藥店，我們還要查驗他的GSP系統（藥品經營品質管理規範系統），如果藥店無法提供跟出售藥品一致的進購憑證，基本上就能認定為賣的是回流藥。」江蘇某地級市市場監督局執法大隊的負責人說。
  綜合各職能部門辦案人員介紹，目前執法部門主要通過關聯憑證來判斷一款藥品是否回流，並無直接核驗的技術手段。理論上，只有生產企業完全掌握一款藥品從出廠到銷售的完整流通資訊。
  南方週末記者將在瀋陽、松原購買的10個批次拜新同向拜耳藥業申請藥品溯源，結果發現，除松原市眾合藥業的採購路徑合規外，有8個批次藥品的銷售終端為華北地區的若干社區醫院或藥店，另有一個批次沒有銷售掃碼記錄。這意味著，至少有8個藥店涉嫌在倒賣回流藥。
  打擊
  倒賣藥品，何以屢禁不止
  上世紀末，醫保制度在中國正式確立，回流藥黑產也伴隨而生。除藥品安全之外，倒賣藥品行為會侵蝕國家醫保基金。國家醫保局、公安部、市場監督總局在打擊醫保騙保行為的相關法規中，多次強調醫療保障基金是老百姓的「看病錢」「救命錢」，事關公眾的切身利益。尤其是最近幾年，不論是上層制度設計，還是具體案件的打擊力度，都在趨緊、趨嚴。
  但時至今日，倒賣醫保藥的行為依舊屢禁不止。
  韓曉晨是與癌共舞論壇的版主，家族成員裏有四名癌症患者。據她觀察，藥販子群體中有不少人從患者或者患者家屬轉化而來。「尤其是大病患者，因為家庭經濟難以承受過重的疾病負擔，就從藥販子那買便宜藥，為了賺錢看病，有些人也會因此加入這個群體。」
  「大部分藥販子都是高中以下學歷，憑這些條件只能做一些基層工作。相對而言，即便是普通藥販子，靠倒賣藥品一天也能掙個千兒八百的，這比大部分合法工作都掙錢。」薛冰峰介紹。
  「早年成長起來的大藥販子，不乏靠倒賣醫保藥發家的，他們早已實現了財務自由。」陸羽補充。
  北京警方還發現，藥販子對倒賣藥品有生存路徑依賴。「刑事審判遵行有利於被告人的原則，對藥販子的定罪量刑是根據偵查機關移送的證據依法審判，很多小藥販子判得並不重，而且其他謀生方式沒有這麼掙錢，不少人出獄後繼續倒賣藥品，還有人緩刑期間還接著幹。」薛冰峰說。
  隨著職能部門不斷強化對醫保騙保的打擊力度，藥販子也習得了一些反偵查能力，倒賣行動進行得也更為隱秘。薛冰峰總結：現在藥販子倒賣醫保藥改變了既往團夥化、鏈條式的作案方式，不管是收藥、賣藥還是儲存，多以扁平式、個體化為主。「個體作案人散藥少，他們也不搞大倉庫，這種很難形成規模化打擊。」薛冰峰說。
  在回流藥的銷售端，也有一些規避監管的套路。「有的藥店雖然『進銷存』票據齊全，但是再往上查會發現轉運單採購單之類的票據是假的，藥販子和藥店合謀專門為了應付檢查偽造了單據；有的藥店還有明暗倉庫，檢查的時候給你看合規的那套單據和倉庫，暗地裏通過網上平臺或者微信社群賣小倉庫裏的回流藥。」上述市場監督局執法大隊負責人說。
  6月5日，針對群眾反映松原市乾安縣康悅藥業無票銷售生產批號為BJ76279的拜新同，該縣市場監督管理局對此進行了立案偵查。數日後工作人員回饋，該批次藥品系康悅藥業從朗致集團江西醫藥有限公司購買，並提供了藥品隨貨同行單和銷售公司的部分工商資料。
  然而，南方週末記者通過拜耳醫藥調取的藥品流通資訊發現，上述批號拜新同的合法銷售終端為華北某市的社區衛生服務站。
  南方週末記者向瀋陽、松原等市場監管部門反映藥品銷售問題時注意到，有工作人員表示，由於案源多，人員少，工作人員日均處理舉報案件不少於10個，因此無法對每個舉報案例都立案調查或現場核查。
  職能部門能否履職盡責，也會影響執法的效力。北京中凱（上海）律師事務所律師杜鵬透露，他此前代理回流藥相關案件時發現，部分地方的市場監管部門更傾向於讓買賣雙方以退賠的方式私下調解，而不去嚴肅查處售賣回流藥零售藥店，他認為，這客觀上默許縱容了藥店倒賣醫保藥。
  除了利益的驅動，倒賣醫保藥品的現象之所以屢禁不止，也與一些患者需求未被滿足、制度設計不盡完善有關。
  陸羽介紹，早年各地的醫保藥品目錄不一樣，會出現一款藥在一個城市被納入醫保，在其他城市卻需要全額自費的情況，經濟壓力較大的患者會傾向於向藥販子買藥，藥品就會從有醫保地區流向無醫保地區；部分醫院為了降低「藥占比」，即便藥品納入醫保也不採購，患者通過院外市場購買時，難免受到藥販子低價銷藥的誘導。
  不同地區報銷比例的差異使得同款藥品在不同城市有較大差價，客觀上也刺激了回流藥黑產的存續。「比如腎移植患者術後常用的進口藥雷帕鳴，一毫克10片規格的在部分一線城市醫保報銷後十幾塊一盒，但在其他城市醫保報銷後也要百八十塊。」陸羽舉例道，家庭困難的移植患者就會因此從藥販子那買藥。
  2009年原國家人社部開始從全國層面制定醫保藥品目錄，推動各地醫保藥品目錄的統一。至今年4月，醫保藥品目錄品種範圍已經實現全國基本統一。
  目前各地報銷比例差異情況依舊存在。「回流藥產生的根源就是各地醫保報銷政策的差異，如果一個藥在不同的城市報銷比例都一樣，沒有倒賣的必要性。」南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，這個問題的解決是一個系統性工程，需要相關各方長期共同努力。
  陸羽深知蠶食醫保基金的危害，十多年來，他一直呼籲身邊的病友：「大家千萬不要去套現醫保基金，短期看是通過套現賺了點小錢，但長期下去會掏空醫保基金，那時候大家都會跟著受影響，因為醫保基金總量變少大家看病的報銷比例肯定會下降。」
  （吳小飛／文）