睡覺時打鼾可能暗藏健康風險。
  汪遙從未想過，自己有一天會因為打鼾進醫院。汪遙今年43歲，有著十餘年打鼾史，妻子形容他睡覺時「要麼像斷氣了，要麼鼾聲像衝擊鑽，鄰居都能聽見」。
  去年12月，汪遙在家人勸說下就醫。睡眠監測顯示，他一晚上呼吸暫停200多次，時間最長的一次近2分鐘，被診斷為重度的阻塞性睡眠呼吸暫停（英文縮寫為OSA）。由於當時暫無藥物治療方式，醫生建議下，體形偏胖的他選擇了氣道正壓通氣治療，即在睡眠中佩戴呼吸機。
  日前，被稱為「減肥神藥」的替爾泊肽注射液獲批新適應證，OSA患者們有了藥物治療選擇。禮來公司官網顯示，在控制飲食和增加運動基礎上，替爾泊肽成為治療成人肥胖患者中度至重度OSA的首個處方藥。
  和肥胖密切相關
  OSA是指患者在睡眠期間由於上氣道出現完全或部分塌陷，所引起的呼吸暫停或低通氣現象，常被誤認為普通打鼾。「普通打鼾鼾聲均勻，無氣流中斷的現象。OSA由於患者出現呼吸暫停，其鼾聲是間斷的，並且會引起間歇性低氧，導致睡眠片段化、深度睡眠減少。」北京協和醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師、中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組組長肖毅告訴《中國新聞週刊》。
  去年12月，美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批准替爾泊肽與低熱量飲食和運動相結合，用於治療成人肥胖患者的中度至重度OSA。今年6月，該適應證獲得國家藥監局批准，這是替爾泊肽在國內獲批的第三個適應證。此前，替爾泊肽曾先後獲批用於成人2型糖尿病患者的血糖控制和長期體重管理。
  據禮來公司官網資訊，替爾泊肽是一款葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）受體和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，就像一把能同時打開兩把「生物鎖」的鑰匙。這兩種受體分佈於大腦中調節食欲的重要區域，替爾泊肽可以選擇性結合並啟動兩種受體，通過調節食欲減少食物攝入，降低體重和脂肪含量。
  「減肥神藥」之所以能治療OSA，是因為OSA和肥胖密切相關。中國醫師協會睡眠醫學專業委員會2018年發佈的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》指出，OSA的病因及危險因素包括年齡和性別、肥胖、家族史、上氣道解剖異常等。肖毅表示，OSA常見發病人群的三大特點為中年、男性、肥胖。「女性及其他年齡段也會患OSA，不過比例相對較低，肥胖是導致OSA的最主要因素。」
  「因為肥胖會導致上氣道周圍的脂肪堆積，增加頸部脂肪、壓迫氣道空間。同時，脂肪的浸潤作用也會讓舌頭變厚、變大。睡眠過程中，尤其是仰臥位時，肥大的舌體容易『向後墜』，阻塞氣道，引發呼吸暫停。」中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師張曉雷告訴《中國新聞週刊》。
  肖毅指出，替爾泊肽的主要治療機制是通過減重以及其他潛在作用，如改善脂肪分佈、調節全身代謝和炎症狀態等來緩解睡眠呼吸暫停。「通過藥物，一方面，可以減輕頸部脂肪對上氣道的外在壓迫；另一方面，體重降低後，肥胖患者的舌體脂肪組織也會減少。」張曉雷進一步解釋，「這就像一條走廊，內部空間拓寬了，外部壓迫減少了，氣體出入自然恢復通暢。」
  本次替爾泊肽在國內獲批，主要基於這一藥物的Ⅲ期臨床試驗。該Ⅲ期臨床試驗囊括兩項多中心、隨機、雙盲、對照研究，共納入469例中重度OSA合併肥胖的成年患者，受試者來自美國、中國、澳大利亞等9個國家和地區。其中，第一項研究主要針對無法或不願接受呼吸機治療的患者，第二項則針對接受呼吸機治療的患者。
  結果顯示，52周治療後，僅使用替爾泊肽的患者中，有43％實現了OSA症狀完全緩解或達到無症狀的輕度OSA，同時接受替爾泊肽和呼吸機治療的患者中，這一比例為52％；安慰劑組則分別為15％和14％。試驗中常見的不良反應與胃腸道相關，以腹瀉、噁心、嘔吐或便秘為主，嚴重程度為輕至中度。
  這意味著，與安慰劑組相比，接受替爾泊肽治療的患者呼吸暫停事件明顯減少，達到症狀完全緩解或無症狀輕度OSA的比例更高。此外，兩項研究中，替爾泊肽組患者的體重也有所下降。
  這一Ⅲ期臨床試驗的中國牽頭人、北京醫院國家老年醫學中心內分泌首席專家郭立新表示，試驗中接受替爾泊肽治療的患者，睡眠期間每小時呼吸中斷次數至少減少27次，接近一半的患者病情改善顯著。
  並非適合所有人
  每晚入睡前，汪遙需清潔鼻腔，隨後戴上呼吸機，檢查設備運行參數。氣溫較低時，還需為呼吸機的「水箱」加水，以便加熱、加濕吸入的氣體。這是半年多來，汪遙使用呼吸機的「睡前日常」。
  當前，國內外治療OSA的主要方式有生活方式干預、體位治療、口腔矯治器治療、氣道正壓通氣治療、外科手術治療和藥物治療。「其中，氣道正壓通氣治療，即睡眠中佩戴呼吸機治療是成人OSA的一線選擇。不過，這種治療方式面臨患者治療接受性、依從性不佳等問題；而外科手術療效因人而異，部分患者可能出現治療效果差、手術後OSA易復發等情況。」張曉雷表示。
  張曉雷所在的團隊曾對300多例中重度OSA患者，進行一年的隨訪。隨訪發現，醫生治療前與患者溝通時，約有三分之二的患者表示可以接受呼吸機治療。但6個月後，這部分患者中有三分之一不能堅持治療，主要原因包括面罩漏氣、胃腸脹氣等造成的佩戴不適，症狀改善不顯著，外出攜帶不便及影響個人形象等。
  「替爾泊肽的優勢在於提高患者治療依從性，通過皮下注射，即簡單的打針來解決問題。」肖毅表示，對中重度OSA伴有肥胖的患者而言，身體允許的情況下，使用替爾泊肽治療是比較容易接受的方式。不過，當前還沒有臨床研究證實，低體重的OSA病人使用替爾泊肽也有效。因此，其他患者暫不推薦使用。他提醒，配合控制飲食、增加運動，也是患者使用替爾泊肽治療的前提。
  2023年在《美國醫學會雜誌》上發表的一項研究顯示，肥胖或超重的受試者中，每週注射一劑替爾泊肽能夠有效減肥，但停藥後會導致減輕的體重恢復約50％，繼續用藥則能維持並增強減肥效果。「使用替爾泊肽治療中重度OSA合併肥胖的患者時，停藥後可能因患者體重反彈，導致OSA治療效果減弱或復發。不過，替爾泊肽該適應證剛在國內獲批，實際效果還需長期的臨床觀察和數據支撐。」張曉雷表示。
  此外，亞裔人群的頜面部解剖結構與其他人群不同，其頜面部特徵如小下頜、下頜後縮等，在引發OSA的過程中扮演更重要的「角色」。張曉雷指出，替爾泊肽的主要作用是減重，無法改變面部骨架。因此，對於這類人群，替爾泊肽的治療效果具體如何，未來需積累更多臨床數據。
  患者個體化診療困難
  「打呼十年有餘，白天隨時打瞌睡。」這是汪遙在社交媒體上的簡介。就診前，汪遙並沒有睡眠呼吸暫停的概念。十多年來，由於不清楚OSA的潛在危害，他從未重視過這一疾病。
  汪遙並非個例。肖毅表示，OSA患者中，有相當一部分病人認為這只是打鼾，不是病。「假如是腫瘤，大家一分鐘都不願意拖，立即到醫院就診。」「OSA人群的診斷率和治療率都比較低。由於睡眠醫學屬於新興的交叉學科，不只是老百姓，甚至一些醫療從業人員對其認識都不足。」張曉雷指出。
  「由於患者在夜間難以進入深度睡眠，因此會導致白天嗜睡、疲勞及失眠等現象。這種情況下，患者開車發生交通事故的風險明顯增加。」肖毅指出，OSA還會導致心血管系統的損害，引發高血壓、冠心病、房顫等問題。另外，長期OSA還會引發認知功能障礙。
  2019年發表於《柳葉刀呼吸醫學》上的一份報告顯示，全球約有9.36億人患輕至重度OSA，其中，我國患病人數最多，達1.76億，並且約6600萬中重度OSA患者需要積極干預。多位受訪專家認為，隨著經濟發展和民眾生活水準提高，一些不良的生活習慣和方式，如精細化飲食、久坐不動、能量攝入超標，導致部分人群體重增加，OSA發病率隨之上升。
  張曉雷指出，OSA是一種具有多系統損害的全身性疾病，致病因素複雜。一位患者的病因可能涉及上氣道解剖結構狹窄、肌肉功能異常、睡眠調控異常等多重因素。「OSA是一種個體差異大的疾病，需對症治療。」肖毅表示，當前，OSA的診療關鍵在於將患者儘量明確區分，判斷其更適合哪種治療方式。
  「此外，治療成本也是OSA治療面臨的挑戰之一。」張曉雷指出，目前，多數睡眠疾病治療醫保無法報銷。OSA治療中，如呼吸機治療、替爾泊肽注射液等均不在國家醫保的支付範圍內。記者瞭解到，用於治療OSA的呼吸機因功能差異，其價格在幾千至上萬元不等；目前，國內獲批上市的替爾泊肽注射液共4種規格，以某醫藥電商平臺為例，價格區間為每盒1700—4799元，按替爾泊肽產品說明書推薦的用量計算，用於治療OSA一年至少花費5萬元。
  隨著新適應證獲批，目前在北京等地，替爾泊肽已開始用於治療中重度OSA合併肥胖，尤其是還合併2型糖尿病等疾病的患者。「由於替爾泊肽每月的治療費用較高，因此制定治療方案時需考量多重因素，除了評估疾病嚴重程度，還需考慮患者的經濟承受能力和社會文化背景，採取有確切臨床治療獲益且患者可接受的治療方式。」張曉雷說。
  （梁小燕／文）