建立醫療模式應從加強競爭入手

陳觀生

本澳市民對醫療服務的不滿,主要集中在對過往醫療機構“謀財害命”的傳說仍心有餘悸,因此對本澳的醫療服務質素仍缺乏信心,達官貴人無論大病小痛均過海求醫,掏不起昂貴醫藥費的普羅大眾在本地就醫輪候時間過長而引致怨聲不斷。特區政府去年推出的完善醫療系統10年規劃方案,筆者認為當中未有提到如何引入競爭和監督,以達致令本澳公共醫療服務可以提高醫療保障水準以及有過硬的醫療技術和良好的醫療服務,亦未符合特區政府“確保不會有市民因為經濟困難而得不到適當的醫療服務”的宗旨。筆者期望特區政府在現行醫療體制的基礎上,儘快完善並建立令市民滿意的醫療體系模式,確保市民能繼續得到優質醫療服務和保障。

本澳醫療體系需完善

目前,特區政府採用一種接近全民醫療保健的模式為市民提供醫療服務,衛生局透過衛生中心為市民提供各項免費的初級衛生保健服務,仁伯爵綜合醫院則提供免費或收費低廉的專科服務,政府資助非牟利醫療機構(主要是鏡湖醫院)為市民提供各類醫療服務。據醫療界人士介紹,特區政府成立以來,投放於公共醫療服務的財政資源不斷增加,但主要用於各種基礎建設和醫療服務的提升與拓展,包括增購先進醫療設備及擴建衛生設施,在重大傳染病的防控和初級衛生保健工作更達到世界級水準,因此亦受到國際讚譽。

資料顯示,特區成立以來,各種公共醫療服務需求均大幅增長。專科門診由1999年的不足15萬人次,上升至2007年的接近27萬人次,急診、門診由原來的11.5萬人次增加至16.7萬人次,衛生中心門診由31.3萬人次上升至約45萬人次,十年的總增幅近五成,然而,在此期間醫護人員的增幅不足一成。工作量的倍增導致前線醫護人員不勝負荷,醫療差錯與醫患糾紛因而產生,市民亦因為輪候時間過長而得不到應該享有的醫療服務。

同時,政府投放於公共醫療服務的費用不斷攀升(由2000年的11億澳門元到2009年的24億上升超過2倍),雖然醫療保健開支占生產總值(GDP)的比例相比於其他發達地區仍屬於偏低的水準,然而隨著澳門人口迅速老化,市民需要的醫療服務會不斷增加,輪候公立醫院服務的時間會愈來愈長,私人醫療服務收費相對高昂,新的醫療設備診治技術與藥物療法不斷出現,醫療成本持續上漲。

有機構調查本澳居民對醫療服務的意見,街頭訪問了1,125名市民,有近7成受訪者認為公營醫療機構的輪候時間過長。超過5成受訪者表示,候診時間長達2小時或以上。他們建議政府善用各區的衛生中心,增設夜間門診服務。他們指出,本澳現時醫護人員和社會實際需求存在落差,擔心離島醫院建成後,出現人力資源緊張,降低醫療服務質素。

醫療保障應醫患雙贏

市民對本澳醫療系統的不滿,其中關鍵一點是對醫療服務的投訴監督機制不完善,當中的焦點是特區政府在醫務法制建設方面十分滯後,許多重要的法律法規一直處於諮詢和修訂階段,如《醫療事故法》早於2005年初已開展起草與諮詢工作,當中幾個關鍵問題如無過失賠償、醫療責任保險和醫療仲裁機制等在醫護界和廣大市民中意見不一,文本中對醫療職業風險缺乏保障機制更一度沉重地打擊醫療團隊的士氣,《醫療事故法》至今仍然難產。

翻看新聞,行政長官崔世安去年在立法會會議回答議員提問時指出,特區政府傾向以過錯責任作為醫療事故法的立法原則,即可確定因過錯造成的醫療事故。同時,提供醫療服務機構及提供服務者亦需在合理資源支援下,減少錯漏機會,並制定賠償機制、鑑定制度及社會的支持。崔世安強調,本澳現時有法律規範醫療事故責任,但希望可循立法定義醫療事故,特別是過錯責任醫療事故,故決定今年下半年立法。

衛生局局長李展潤表示,醫療事故法經過多年努力和諮詢後,已有一定的框架及內容,並以有過錯的醫療責任為立法方向。衛生部門正根據法務部門的意見,進一步釐訂和補充醫療事故法草案中有關醫療事故的定義和範圍,設立一個獨立和具權限的醫療事故鑒定機構、規定醫務人員及醫療機構必須完整記錄並妥善保存病歷資料,以及設立仲裁或調解機制。

據筆者瞭解,《醫療事故法》立法的最大阻力是醫療業界內部,他們的主要理由是立法可能令他們綁手綁腳,令醫生不敢放心醫人。李展潤稱,政府02年參考內地醫療事故處理條例起草醫療事故法,並於08年完成醫療事故法草案,但其後發現內地條例局限多,處理醫療糾紛引發不少的嚴重矛盾,專家認為當局必須慎重處理醫療事故法,不應倉卒立法。

筆者明白,《醫療事故法》對醫療業界來說是一個緊箍咒。但醫療有個與眾不同的特點,就是出錢的人無法決定買什麼,不出錢的人卻決定著出錢的人用什麼藥。因此,醫療服務有必要探討監督的問題。一般認為,監督的最好方式就是引入民間的力量,構成多方制衡的機制。所以,在市民對醫療需求不斷提升、醫療糾紛日益增多的今天,處理醫療事故相關法案的制定顯得十分迫切,是改善醫患關係、促進社會和諧的重要基礎。筆者認為,特首提到的賠償機制、鑑定制度,應是針對醫患雙方的,當局可建立同時為醫療人員和患者提供的保障基金,承擔醫療事故的大部分賠償責任,並由獨立權威的專業機構評定責任所屬及責任等級,以小懲大誡、改善醫患關係、促進社會和諧為出發點,既為醫療業界解除緊箍咒,也為真正受害的患者提供保障。

醫療提升要注重軟體

據瞭解,公共醫療服務系統中的員工士氣低落,是影響醫療質素和效率的另一重要原因。澳門公立醫院醫生協會戴華浩理事長透露,職程與合同多樣、同工不同酬等不公平現象同樣存在於醫療衛生部門,多個醫護人員職程中有不少不合理條文與謬誤存在,卻原封不動的沿用了超過15年。

一方面公共醫療服務系統中的員工因人手不足,工作繁重而士氣低落;另一方面當局人才培訓及招聘醫生的嚴苛令社會質疑其目的何在,坊間更因此傳言是本澳某醫療機構欲壟斷本澳醫療市場及掩飾其服務差劣。當中最令人關注的事件,是去年審計報告批評衛生局醫生人手規劃失當以及當局招考全科實習醫生合格率不足1%。

坊間認為,本澳欠缺完善的醫生認證制度和實習機會,令很多在內地和海外醫科畢業的本澳學生選擇不回澳工作,即使回澳亦被逼從事其他行業。但衛生局去年舉行全科實習醫生考試共316人投考,只有2人合格。衛生局稱,合格率偏低是與考試題目及考試計分制度較嚴謹有關,不能因增聘醫護人員而降低甄選要求及條件,亦與招聘外地醫生沒有任何關係。

事實上,當局卻一再從海外招聘專科醫護人員,應對現時人力資源壓力和未來發展需要,包括從內地、葡萄牙和新加坡等引入人才。衛生局去年訂定5至10年的本地醫生的全科實習和專科培訓計劃,預計年底將有24名全科實習醫生完成為期18個月的培訓;至於現正招考的30名全科實習醫生,預計7月開始培訓。衛生局稱,隨著離島醫療綜合體落成,預計未來10年需要新增約200名醫生。

據業界透露,目前在本澳註冊行醫的西醫超過一千人,每千人醫生數約為2.2,比起許多經濟發達地區甚至公認高醫療質素的鄰邦香港更高。然而細看之下,不難發現本澳醫療人力資源的畸形現象:首先是外聘醫生比例過高,本澳僅有的兩所醫院,其專科醫療運作在很大程度上依賴外聘醫生,山頂醫院的外聘醫生約占30%,鏡湖醫院的比例更大;某些專科如神經內科、感染科、血管外科等,還沒有培訓出本地的專科醫生,其運作完全依賴外聘醫生,假設某天這些醫生突然撤離,本澳的醫療運作勢必將陷入停頓狀態;其次是醫療人力資源分配嚴重失衡,公營醫療部門醫護人員僅占本澳醫生總數的1/3,卻承擔著本地超過2/3的醫療工作。

業內人士分析,醫療人力資源的良莠不齊和畸形分佈,首要原因在於本地缺乏人才培養基地——醫學院;其次是本澳尚未有統一的執業醫生培訓制度;同時,現行的專科醫生的考核亦欠缺透明度和說服力。

醫學院對本地區醫生的培養與持續進修,以致帶動本地區整體醫療和科研水準的提高,作用更大。筆者認為在本澳來說,醫學院這樣的軟體建設應該比興建新醫院、添置新設備更加迫切。

醫療市場應適當競爭

政府在醫療發展上的責任實際就是要在加大公共衛生投入的同時,把基本醫療和社會醫療救助這兩塊做紮實。基本醫療實際上是必需醫療,是根據成本有效性排序、由財政的承受能力決定的。做好了基本醫療,大多數老百姓看病的需求就基本有了保障,在此基礎上,針對困難群眾的具體問題,還需要把社會醫療救助真正落實。

世界比較多國家採用的醫療模式一般有兩種,一種“英國模式”,是指政府負責籌集醫療費用和管理家庭通科醫師,居民免費獲得社區衛生服務和醫院醫療服務,大部分醫院是公立的,政府委託信託公司經營管理。醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系,實行家庭通科醫師和醫院專科醫師雙向轉診,互相間建立政府主導下的內部醫療市場。醫療經費80%以上來自政府稅收,其餘來自私人醫療保險。另一種是“德國模式”,其實就是醫療經費不由財政支付,也不由衛生部門管理,而由社會保險部門負責實行全民醫療制度。即醫療保障和醫療服務體系分離,雇主和雇員向作為協力廠商的醫療保險機構繳費,保險機構與醫療機構(公立、私立都可以)簽約以提供服務,不能參保者才由政府提供經費委託醫療機構(公立、私立都可以)提供醫療服務。

任何國家或地區在醫療事業上都只能做到有多少錢治多少病,技術進步、制度等可以改善衛生總費用在控制疾病和增進健康上的效率,但改變不了經濟水準決定健康水準這個規律。但現時澳門的醫療服務水準,雖然已經取得很大成就,但隨著經濟和社會急速的發展,逐漸難以適應市民的要求,必須想方設法進一步提升。

按照特區政府的計畫,在未來10年預計投入約100億元完善本澳醫療系統建設。包括在中期增建5間衛生中心。其中,分別設於青洲坊、仔TN27地段、路環石排灣的新衛生中心屬於中期計劃;長期計劃

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