63歲的周玉感覺自己是一瞬間變老的。她家住山東一座三線城市，兄妹4人，周玉排行老三。因為獨居、能幹，8年前退休後，她成為照顧80多歲父母的主力。父母秉持「養兒防老」的傳統觀念，認為住養老院是最不體面的。父母兩人退休金加起來近1.5萬元，也不願意請保姆——子女養老才是真正的孝順。
  周玉不得不陪父母吃軟爛好消化的餐食，老人休息時，她開始打掃衛生。父親常無端向她發脾氣，「還不如死了呢」。最難的是父母生病。過去一年，周玉母親因心臟病住院三次。2023年6月，周玉連續10天在醫院24小時陪護，體重掉了六七斤，血壓降到50/80毫米汞柱。母親出院後，幾個兄妹開始輪流照料父母，周玉有了幾個月的休整期，為下一次照料養精蓄銳。
  隨著人口老齡化的加速和人均預期壽命延長，像周玉這樣的「小老人」照料「老老人」的情況越發普遍，低齡老人承受著沉重的養老負擔。
  今年1月，國務院辦公廳印發《關於發展銀髮經濟增進老年人福祉的意見》（以下簡稱《意見》），提出要拓展居家助老服務，完善養老照護服務。當傳統的家庭養老受到高齡化、少子化衝擊，家庭養老就需要社會化服務支持和居家養老服務體系的完善。但另一面，國內超過90％老年人所依託的居家和社區養老，卻一直沒有發展起來。據測算，2035年左右，中國60歲及以上老年人口將突破4億，進入重度老齡化階段。這也意味著，未來十年，是中國完善養老服務和保障體系的關鍵窗口期。
  養老服務供需錯配
  垂暮老人哪怕獨自一人，也不用非得住養老院或在醫院臨終。老人走向人生終點最理想的狀態是，在熟悉的地方，擁有信賴的朋友，以及隨心所欲的生活。這是75歲的日本社會學家上野千鶴子描繪的一種理想養老狀態。
  在中國，現行的是「9073」的養老服務模式：90％的老人在家中養老，7％依託社區，3％在機構養老。2013年9月，國務院發佈《關於加快發展養老服務業的若干意見》，開啟養老產業發展元年。政策激勵下，多地開始探索居家和社區養老，涵蓋了用餐、家政、日間照料、醫療衛生、文體活動、適老化改造等多項內容。
  王越是江蘇一家居家和社區養老服務企業的負責人，公司承接了地方政府購買的基本養老服務。上門的助老員發現，他們提供助潔、助購、談心等免費專案時，一些老人心存戒備或直言不需要，但幾乎沒有老人拒絕上門做健康監測。
  中國老齡協會事業發展部主任李志宏向《中國新聞週刊》指出，目前居家、社區和機構養老服務三個板塊發展非常不均衡，前兩者是短板。一些地方政府購買的基本養老服務，大量指向面向活力老人的、較為簡單的服務專案，只能起到錦上添花的作用，康復護理等剛需服務反而欠缺，造成供需錯配。
  居家和社區養老服務發展的另一個困境是，不少服務企業只靠政府購買服務難以維持生計，但又找不到更好的盈利模式。助餐是需求量最大的養老服務之一。在《意見》中，解決急難愁盼的第一條就是擴大老年助餐服務。但另一面，過去幾年，老年食堂頻頻曝出經營困難的問題。
  4月8日，一位杭州市民在網上發帖稱，拱墅區王馬社區老年食堂關停許久，「不知道什麼時候能恢復，解決老人吃飯困難？」2023年年底，瀋陽兩家社區老年食堂開業不到兩個月便暫時關停。負責人告訴媒體，關門的主要原因是投入很大、虧損嚴重。該公司原計畫開6家社區食堂，共投資1000萬元，但開了兩家已虧損800多萬元。
  王越所在公司2023年開始籌備做老年助餐。王越介紹，一份老人餐，兩葷兩素，客單價為10~12元，平均毛利率為15％~20％，也就是1.5~2元的利潤空間。相比之下，市場化經營的餐廳毛利率超過50％。他們精打細算到每一鍋可以炒幾份老人餐，葷素如何搭配，才能剛剛保持盈虧平衡，「但只要稍微多投入一點，利潤馬上就會被抵消」。
  他前期調研多地的助餐模式發現，不少入局企業看重政策紅利，即政府減免場地租金、發助餐補助。但現實很「骨感」。一些城市推老年助餐，政府承諾每一份飯，社區和街道各補貼兩元，剩餘由符合補貼標準的老人自付。但有些企業經營幾個月甚至半年，也沒拿到政府回款，最終難以為繼。至於場地，去年年初，當地街道與王越所在公司合作，騰出一個街道活動中心免費租給他們做老年食堂。但該助餐點位置偏遠，周圍是立交橋，距離附近的住宅樓至少1公里。王越估算，老人走過來至少得花十多分鐘，這樣的地段很難吸引更多客流量。
  社區養老也面臨相似的盈利難題。綜合為老服務中心是社區養老照護的主要模式。《中國新聞週刊》曾走訪無錫市多家社區綜合服務中心。這裏就像老年「日托班」，老人們可以在此畫畫、跳舞、下象棋等。規模較大的服務中心，還能提供助浴、護理、日托等服務專案。
  但對從業者來說，養老服務站點的問題是「許多付費專案不能碰」。王越解釋，不少養老服務中心，文娛活動、健康檢測、推拿等專案都是免費的。企業作為運營方，每年將活動類型、服務人次、經費等報備給社區或街道，然後拿到補貼。在有些中心，企業能在助餐、短托、老年旅遊、老年課堂等專案中收取一定費用，但其他可收費的專案很少。王越所在公司曾希望在按摩專案中收取一定耗材費，立馬遭到社區拒絕，「因為社區認為已經購買了我們的服務，站點就要免費開放給老人。如果有額外收費專案，企業必須要向社區報備」。
  中國老年學和老年醫學學會社區居家養老分會副會長鄭志剛曾到多地調研。他注意到，一些地方的居家和社區養老甚至淪為「面子工程」。有的地方要求每個街道至少建一個養老服務中心，至少5張床位，「我曾見到一個地方直接把5張床並排放在一個屋裏，最離譜的是有人直接把我拉到了一個賓館，說這就是他們的日間照料床位。還有地方的領導告訴我，他們的床位三年沒有老人用過，沒人住，但不能撤，否則會在政府考核中被扣分」。
  北京大學人口研究所所長陳功向《中國新聞週刊》提到，目前居家和社區養老服務市場小而散，供給量不足，品質也不高，企業盈利難。其背後根源在於老年人群體異質性強、需求層次多樣。但政府和企業對老年人的有效需求評估不准確，導致一方面誇大需求，另一方面無法針對需求提供有效服務。
  2023年5月，中辦、國辦印發《關於推進基本養老服務體系建設的意見》，提到基本養老服務是指由國家直接或通過一定方式支持相關主體向老年人提供的基礎性、普惠性、兜底性服務，並提出針對失能、高齡、特困等老人的16個服務專案。
  在李志宏看來，政府並非基本養老服務的唯一責任主體，不能把「基本養老服務」與「政府提供的養老服務」畫等號。提供基本養老服務的首要責任主體是家庭，當老人無法通過家庭贍養撫養、市場化購買、社會互助等獲取時，政府才應履行兜底保障責任。只有如此，才能形成多元主體責任共擔、老齡化風險梯次應對、養老服務事業人人參與的基本養老服務體系。
  多位專家提到，基本養老服務想要更加精准化，必須基於科學評估。李志宏指出，目前民政、醫保、衛健三個系統對老人的能力都有一套評估標準，沒有完全實現互認。此外，許多地方沒有隊伍和資金進行評估，也缺乏第三方評估機構提供服務。陳功建議，未來政府需要進一步完善老年人需求的評估，就像是搭建公共服務平臺，可以為市場指明更精准的服務對象和需求，有助於整個養老服務產業降本增效。
  醫療服務是老年人的剛需
  近期，北京大學新聞與傳播學院教授胡泳照顧重度阿爾茨海默病母親的經歷引發熱議。胡泳向《中國新聞週刊》回憶，幾年前，如果只是日常小病，他願意帶母親到社區衛生服務中心開藥或做常規檢查——老人不必到大醫院排隊遭罪，照護者的負擔也能大大減輕。但近兩年，他不再去社區醫院。母親需要坐輪椅，社區衛生中心大量的區域不是無障礙通行，或者沒電梯，他和哥哥要抬著母親的輪椅上樓做檢查。「如果有專門針對失能老人的上門健康檢查服務，我會很開心。」
  醫療服務是老年人的剛需。2021年，國務院發展研究中心發起的一項調查顯示，近一半受訪者希望所在社區發展的養老服務是醫療服務，其次是應急救援和家政服務。
  2013年，國務院發文，首次提出醫養結合。過去幾年，多地醫養結合發展的主要模式是養老機構內設醫療機構。在「9073」的格局下，政策開始著重推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭。2022年，國家衛健委等部門印發《關於進一步推進醫養結合發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），第一條便是發展居家社區醫養結合服務。去年11月，國家衛健委等部門又推出《居家和社區醫養結合服務指南（試行）》，明確機構和服務人員資質、服務內容等。
  國家衛健委衛生發展研究中心研究室主任郝曉寧向《中國新聞週刊》介紹，老年人對居家和社區醫養結合的需求，可以分為三大類：第一，是帶病但能自理的老人，超半數的中老年人群患有多種慢性病，他們對醫療的需求，是定期健康監測和健康教育；第二，是失能臥床的老人，需要專業照護團隊提供服務；第三，是出院後仍需醫療服務的老年人，需要社區承接，提供專業的醫療與康復服務。
  2022年，國家衛健委等多部門發佈《關於推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，要求對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的重點人群，結合實際提供上門治療、隨訪管理、護理、安寧療護等服務，並提出到2035年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到75％以上，基本實現家庭全覆蓋。但另一面，在實踐中，家庭醫生存在「有簽約、無服務」的問題。多位受訪專家提到，居家醫養結合的難點之一，在於如何提升醫護人員上門的積極性。
  國務院發展研究中心公共管理與人力資源研究所研究員馮文猛長期研究醫養結合，他向《中國新聞週刊》提到，醫生平時在醫院出門診，一小時可以看許多病人，但上門服務，加上出行時間，看一個病人可能要花兩個小時。服務費用也缺乏吸引力。郝曉寧也注意到，2021年，北京市衛健委上調家庭醫生上門服務費用後，主治及以下醫師服務費用為60元/次、副主任醫師70元/次、主任醫師80元/次，護士50元/次，整體價格仍不高，不少地方並沒有上門服務費這一價格類目。此外，基層醫療衛生服務機構屬於公益一類事業單位，實行績效工資總量核定制度，上門服務費不會直接分到醫護手中，而是給機構再二次分配。
  「目前收費和分配制度問題，不符合多勞多得的設計，醫務人員往往缺乏上門服務的積極性。」郝曉寧對《中國新聞週刊》說。近年來，陝西、上海等地探索優化家庭醫生的激勵機制。以無錫為例，2023年，該地規定將上門服務費的70％直接發給醫護人員，不受單位績效工資總額的限制，二級以上公立醫院醫生的醫養結合服務經歷，也被納入高級職稱晉級的參考指標。
  在無錫惠山區藕塘社區服務中心的院子裏，醫生不用走出醫療綜合樓，只需穿過一條走廊，便進入了藕塘護理院。藕塘社區衛生服務中心主任、藕塘護理院院長許光清向《中國新聞週刊》介紹，護理院共開放119張床位，主要收治各類失能半失能老人。如果老人有醫療需求，可以直接利用該社區服務中心，甚至可依託醫共體，轉運至上級惠山區人民醫院。目前，該護理院已接入醫保，按床日結算，每張床位每天有100元的醫保支持，本地患者還能享受長護險等報銷政策。
  2022年發佈的《指導意見》中提到，支持醫療資源豐富地區的二級及以下醫療衛生機構轉型。藕塘護理院是江蘇首家嵌入在社區衛生服務中心的新型公立醫養結合護理院，2023年1月開放。護理院能為需要長期護理的患者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務，是醫院的延續和補充，能一定程度上緩解老年人在醫院「壓床養老」的負擔。
  但這一模式的推廣並不易。郝曉寧發現，目前二級及以下醫院轉型為護理院的數量不多，缺口較大。現有公立醫院績效考核中，病例組合指數（CMI值）、手術完成率等是考核醫療機構的重要指標。醫療機構轉型護理院，沒了門診、手術等醫療服務，收入和考核排名都會下降，「除非二級及以下醫療機構確實很難活下去，否則都不願意轉型為護理院」。此外，在一些省市，護理院並沒有納入醫保支付的範疇。
  一些養老服務企業希望「養辦醫」。王越所屬總公司旗下有一個社區護理站，是一級醫療機構，配有幾名護士。他向《中國新聞週刊》介紹，目前，社區醫院的醫護配比不夠，幾個人要服務的老人可能有幾百人，且短期內很難擴編。因此，企業希望拓展上門醫療服務，「但我們又不敢大面積地去增加有風險的服務，比如靜脈注射，護士要拿到醫院或醫生的處方才能上門，如果出現問題，要及時跟醫生聯繫」。
  「養辦醫」更大的門檻在於醫療資質。根據國家衛健委等部門要求，居家和社區醫養結合服務的提供方，必須是取得醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門備案的醫療衛生機構。企業想要拓展這一業務，必須先成立一個醫療機構，組建醫護團隊，相應的科室和設施設備也要符合標準。
  郝曉寧並不贊成養老服務機構開展上門醫療服務，「一是他們要去找有醫療資質的人員，成本很高；二是養老服務企業做上門醫療服務，需要具備極強的醫療風險處理能力；三是政府監管的難度更大」。
  待完善的個人養老金制度
  在周玉看來，體面養老的前提，還是要有資金的保障。養老金是老年人的重要生活來源之一。
  與一些國家「先富後老」的歷史進程不同，快速老齡化讓中國「未富」之前，就不得不面臨沉重的養老壓力。李志宏指出，此前相當長一段時期，中國銀髮經濟的短板，有供給側因素，即「有錢買不到合適產品和服務」，也有需求側因素，「沒錢的老年人無力消費」。關鍵還是要完善支付端制度，除了長期護理保險，另一個重要的支付手段是養老保險。
  從全球來看，養老金保障體系一般由三大支柱組成：第一支柱是基本養老保險，採取個人繳費、單位繳費或政府補貼的模式強制實行，提供基礎保障；第二支柱是企業年金，或稱職業年金，是企業自願為員工繳納的補充養老保險，由企業和個人共同繳納；第三支柱是個人自願購買的個人養老金。
  近年來，隨著老齡化加速，中國基本養老金支付壓力不斷提升。2019年，中國社會科學院世界社保研究中心發佈《中國養老金精算報告2019-2050》，提出養老金當期收入呈現快速增加趨勢。保留現在財政補貼機制情況下，到2028年養老金當期收支出現缺口，隨著時間推移，缺口逐漸放大。
  一個不爭的事實是，未來基本養老保險的替代率將越來越低。養老金替代率，即退休後養老金與退休前收入之比，被用來衡量養老金能否滿足退休後生活需求。世界銀行建議，養老金替代率至少達到70％，才能讓老人維持原有生活品質。中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文近期接受採訪時透露，據學界估算，目前國內養老金替代率約為40％。
  今年10月，中國將全面實現養老金並軌，即機關事業單位和企業員工的養老保險繳納方式和領取標準將統一化。相關專家分析，並軌改革從籌資方式上解決了體制內外基本養老金的不公平問題，但並軌後兩者的差距仍會存在。一方面，不少企業按最低標準建立基本養老金，而機關事業單位多是按實發工資足額繳納；另一方面，並軌改革要求，機關事業單位應當為其工作人員建立職業年金，但企業年金制度並非強制，可能會導致新的不公。
  在一些國家，第二、三支柱和第一支柱共同發揮養老作用，但中國以第一支柱為主，第二、三支柱規模小。人社部公佈的數據顯示，截至2023年第三季度，國內企業年金與職業年金覆蓋人數超過7000萬，與第一支柱10.6億的參保人數相比有較大差距。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華向《中國新聞週刊》介紹，非正規化就業多，勞動保護不健全，導致不少企業缺乏為員工建立企業年金的意識。「7000多萬覆蓋人群中，企業覆蓋的只有3000多萬人，第二支柱覆蓋面的擴大難度不小。」
  個人養老金作為第三支柱，是一種補充性養老保險，也是家庭理財工具，目前規模占比不足1％。今年的政府工作報告中提到，2024年要在全國實施個人養老金制度，積極發展第三支柱養老保險。
  2022年11月，國內36個城市開始試點推行個人養老金制度。參加城鎮職工基本養老保險的勞動者在銀行開戶，最高每年繳納12000元養老金，自主購買個人養老金產品，同時享受一定額度個稅減免。人社部數據顯示，截至2023年年底，開設個人養老金帳戶人數突破5000萬人，繳存人數占開戶人數的22％，而人均繳存金額僅約2000元，呈現「開戶熱投資冷、繳存意願不高」等現象。
  「這恐怕是政策設計之初也未想到的。」張盈華對《中國新聞週刊》坦言。許多人開戶是受銀行諸多的優惠政策吸引，而非真正為養老儲備目的。比如，中國銀行給北京用戶群發短信：開個人養老金業務，享個稅減免，「現在開戶贏最高316元微信立減金權益，繳存還得最高115元微信立減金權益」。
  為何繳存人數少？鄭秉文向《中國新聞週刊》解釋，主要因為資本市場整體表現不好，人們用個人養老金帳戶資金購買理財和基金，可能會導致投資收益出現浮虧。「有的產品利率在場內外差不多，人們憑什麼要進場存款？」張盈華則指出，國內還沒有形成長期的養老儲備文化，大家對短期收益的預期和重視度過高。有銀行客戶經理曾公開提到，有客戶一聽退休時才能拿到這筆錢，「轉身就走了」。
  目前，個人養老金制度從試點推向全國的具體時間未知。但張盈華分析，試點城市經濟較為發達，參與人的金融知識水準相對高。未來個人養老金從試點推向全國，效果有待觀察。
  張盈華還指出，國內個人養老金帳戶資金的提取方式是：達到領取基本養老金年齡，完全喪失勞動能力，或出國（境）定居。這種方式「缺乏彈性，進一步削弱了個人養老金對年輕人的吸引力」。美國、新西蘭、加拿大等國允許人們在首次購房時提前支取，有些國家還允許個人在有相關教育計畫、無法報銷醫療費，或購買醫療保險時，有條件提前支取。
  為防止個人養老金被隨意挪用，這些國家限制了提前支取的週期和額度，並設置懲罰機制。加拿大規定，符合提前支取條件者領取個人養老金後，必須在10~15年內返還，逾期也要繳納罰款，否則退還繳存的個人養老金，並補齊此前免繳的稅。專家建議，中國可參考這些做法，比如針對靈活就業人群，允許他們失業時支取部分資金，待重新就業後補回。
  多位受訪者還稱，要增加個人養老金產品的多樣性。國內可供選擇的個人養老金產品有753只，包括460多只儲蓄類產品、162只基金類產品、107只保險類產品等，在不同商業銀行上線，用戶無法跨行選擇產品。張盈華指出，商業銀行既是個人養老金的開戶行，又提供相關金融產品，這意味著，銀行「既是裁判員，又是運動員」，與其他提供個人養老金產品的基金、保險行業是競爭關係。「銀行可能會傾向於將開戶人引流到儲蓄類個人養老金，甚至增加人們選購其他類型個人養老金產品的難度。」
  她呼籲，個人養老金制度上，商業銀行應只承擔單一角色，「要麼是帳戶託管人，要麼是相關儲蓄類產品的提供者」。與此同時，她建議人社部建立一個全國個人養老金產品「超市」，人們能在不同銀行開戶並自由轉戶和購買各類個人養老金產品。
  此外，目前個人養老金通過免稅的方式吸引客戶，這意味著，這一制度主要面向繳納個人所得稅的群體。鄭秉文介紹，這是一種EET稅優模式，在繳費和投資收益環節無須繳納個稅，在退休提取環節，本金與投資收益一併繳稅。這種模式下，靈活就業人員和平臺從業人員等非納稅人，不能享受稅延的好處，退休領取時反而還要納稅，個人養老金獲得感大打折扣。
  他建議，未來中國個人養老金可以探索EET+TEE模式。TEE模式，即只在繳納環節繳個稅，在投資收益及領取環節免個稅，更適合低收入階層。「前期不用被徵稅，領取時免稅，人們繳存個人養老金的積極性會增加，從而擴大個人養老金的覆蓋面。」
  （楊智傑 霍思伊／文）