公共醫療優質低價，排名全球醫保第二，今陷嚴重虧損困局

隨著人口老齡化、環境惡化等因素帶來的醫療負擔加重以及醫療成本迅速增長，低費率、高福利的全民醫保在全國各地都越來越難以維持。台灣曾以優質低價的公共醫療服務贏得全球第二優醫保系統的國際聲譽，僅次於瑞典。不過眼下，它也面臨“善門難久開”的困局。

“便宜又大碗”的制度

台灣的窮人不幸在1995年前患上重病的話，幾乎會“傾家蕩產”。因為在1995年施行“全民健康保險制度”前，約40％的台灣人沒有任何醫療保險。

進入1990年代，台灣經濟增長迅猛，人口平均壽命延長，在強烈的輿論壓力和民眾需求之下，1995年3月1日“全民健保”正式上路。只要你是一位台灣居民，甚至只是在那工作或居住滿4個月的“外籍”人員，都會被要求依法參加“全民健保”。它由台灣當局主管部門統籌控管，不以營利為目的，因此民眾只需繳交低廉的保費，卻能享受小自感冒大到癌症化療的全套健康醫療服務。

個人所付的保費有多少？上班族大概是每月工資的四十分之一，失業者是每月600元(以下貨幣單位無特別注明皆為新台幣，5元新台幣約合1元人民幣)。交了這些錢後，每次看病只需付100元到200元的掛號費，其他基本上就是免費就醫。健保覆蓋的項目從洗牙、生孩子到透析、長期住院治療，包括門診、牙醫、中醫、檢驗檢查、居家護理、處方用藥、預防保健都在保險範疇之內。

“健保”買單後，自付比例十分低。例如，做個全身檢查，只需要付20％的檢查費，而且以300元為上限。哪怕你患上重病需要住院，需要負擔的也僅限於病房低廉的使用費。至於藥費，100元以下的藥費，民眾不用付錢；100′”200元，民眾要付20元，等比例向上推算，直至1000元以上的藥，民眾付200元封頂，剩下的都由“健保局”給付。

再以生孩子為例，自然生產住院3天，總計22300元。但如果住三人病房(病房費全部由健保買單)、伙食不用特別訂的月子餐(普通伙食不用錢)、生產時不打無痛分娩針的話，生個孩子只要4500元。

2000年，英國《經濟學入》雜志針對醫療品質和醫療資源，評比包括台灣在內的27個先進或新興工業國家和地區，台灣健保以僅決於瑞典的名次，名列全球第二。

嚴重虧損的隱憂

但在“善門准開”效應造成的支出快速膨脹以及台灣“健保局”無力解決“藥價黑洞”的雙重打擊下，台灣健保面臨嚴重虧損。根據統計，台灣每年健保支出近4000億元台幣，“健保局”單一年度的收支短差達到580億元。

因為忌憚民意反彈，當局只調漲過兩次費率，再加上藥價控制不當，以及使用者“不用白不用”心態下造成的浪費，“虧損”已成台灣全民健保的常態。

最初的台灣“全民健保法”版本，基本精神是“保大病不保小病”。但台當局為了要最大程度打動選民，因此堅持選擇了“大病小病都保”的版本，如此一來，令健保財務非常脆弱。“健保局”並不是沒有嘗試拉平收支，但拉平不了多久，又因為政治人物有選舉需要，必須把優惠之門開得再大一點。

由於“全民健保”的福利，使台灣民眾看病上癮，華人社會有種根深蒂固的“有病治病，無病強身”的用藥習慣，再加上藥太便宜，使得民眾爭相向醫院拿藥、吃藥。台灣“健保局”調查顯示，台灣民眾年均就醫次數達15次，最極端的一個案例，一對老夫婦一年竟上醫院700多次，平均一天兩次，調查人員在其家中發現了一個冰箱，塞滿了各種藥品。台灣《今週刊》的報道更是引述研究者的調查稱，台灣居民的用藥量是美國人的7.2倍。

還有一個被稱為“藥價黑洞”的大問題。“藥價黑洞”來自“藥價差”，“藥價差”是指醫院進藥的成本低於健保給付價格，這項制度使院方可以從中得到一定利潤，但當這項利潤大到“深不見底”時，就從“差距”變成了“黑洞”。而每次要調整費率，“為什麼不先查‘藥價黑洞’”就成了民眾最大的質疑。

2010年3月，台灣“衛生署長”楊志良遞交辭呈，並警告:“全民健康保險”因為人不敷出，就快要山窮水盡。

改革健保之道

楊志良提出的增費方案，是讓健保費率由4.55％提高到5.09％，投保金額的上限由13.17萬元，調高為18.2萬元。雖然費率提高，但政府再針對收入較低者實施補貼，使得實際上要多交錢的人集中在高收入族群。根據計算，平均每人每月增加保費78元。但因為保費是台灣當局、雇主和被保險人用4：3:3的比率分配交納的，也就是說，被保險人多交78元的同時，雇主也要為他交78元給“健保局”，台灣當局則要交104元。

經過10天的博弈，折衷後的健保調漲方案終於定案，費率提高到5.17％。但投保薪資在5.6萬元以下的保戶，漲價的部分由台灣當局補貼，收入高的少補貼，反之多補貼或全補貼，預計需投入121億元。這個調漲方案的內容，除了對收入高的富人增費外，更大一部分是把台灣當局的錢直接挖到“健保局”。說到最後還是納稅人分攤。

楊志良也坦承，這個方案不是長久之計，真正要解決健保沉屙，還要看接下來的“二代健保”方案能不能順利推動。所謂“二代健保”，重點只有一個:就是現行健保是以個人薪資乘上費率計算保費，而二代健保則改用“每戶總所得”或“個人總所得”計算保費，保費與所得稅有連動關系。

（嚶鳴／文）