儘管春節返鄉潮尚未完全到來，但疫情已「快人一步」，從一線城市來到四五線城市，繼而是廣大農村地區。
　　貴州畢節地區一位元鄉鎮衛生院的院長表示，12月1日至25日，醫院總接診量已超過1.2萬人次。12月23日以來，日均門診量達到了450人左右，比一周前增加了15倍還要多，其中每日來就診的新冠陽性病例超過百人。
　　張雨茜是河南省濟源市下面某鄉鎮衛生院醫生。12月19日，她告訴《中國新聞週刊》，平時醫院單日就診量可能只有一二十人，現在光發熱門診每日都有五六十人就診。最近四五天就診的發熱患者中，80%~90%都是新冠感染者，而且醫院大面積出現醫護人員感染。
　　醫院最直接的困難是沒有藥品，現在只有少量的布洛芬，還有醫院自己熬制的中藥可以提供給村民。因為缺少資金、甚至是負債運營，這一基層醫院平日裡就處於缺醫少藥的狀態。疫情管控措施放鬆後，感冒發燒類藥品也會很快消耗殆盡。她說，「如果連布洛芬都沒有了，到時病人數量又翻倍，我們該怎麼辦？」
　　12月26日晚，國務院聯防聯控機制發佈的對新冠病毒感染實施「乙類乙管」的方案中提到，充分發揮縣、鄉、村三級醫療衛生網作用，做好重點人群健康調查，加強醫療資源配置，配足呼吸道疾病治療藥物和制氧機等輔助治療設備。按照分區包片的原則，建立健全城市二級及以上綜合醫院與縣級醫院對口幫扶機制。
　　根據國家衛健委資料，截至2021年底，全國共有基層醫療衛生機構近98萬個，其中鄉鎮衛生院3.5萬個，村衛生室59.9萬個。基層衛生機構能否充分發揮作用，將決定農村地區是否能最大可能降低重症率、病亡率，實現「新十條」發佈後，第一波疫情衝擊下的平穩過渡。

「基層醫院拼的是藥品庫存」
　　張雨茜所處的是一個較偏遠的山區鄉鎮，距濟源市區50公里左右，2019年國家統計資料顯示，這裡戶籍人口約3.5萬人。不過，張雨茜說，絕大多數人都在市區務工或居住，常住人口大概只有3000人。近來，因為各地發生疫情，再加上年關將至，張雨茜說，很多人開始返鄉。
　　在鄉鎮醫院，與這種返鄉潮直接相關的體現，就是發熱門診就診量快速增加。目前，來就診的以年輕人為主，他們當中，有些是自己有發熱症狀，一些是幫家裡人取藥；張雨茜接診的老年人目前只有十來個。疫情剛剛在當地蔓延，尚未達到高峰。
　　與之相對的是，該鄉鎮衛生院現在卻處於缺醫少藥的狀態。12月17日，張雨茜剛剛熬完一些中藥，給願意喝的村民提供，以彌補西藥的嚴重缺乏。「現在發熱患者來我們醫院就醫，像蒲地藍消炎片、小柴胡顆粒、對乙醯氨基酚片這些退燒、消炎藥都沒有。」
　　她說，村民來醫院可以購買到的就是布洛芬片，而且要根據發熱的進程，醫院提供的藥量很有限，針對兒童的布洛芬混懸液數量也非常少。與此同時，新冠抗原試劑庫存也不多，目前大約剩500份，「也不知道用完了該怎麼辦」。
　　這在基層是一種普遍的情況。在西南省份貴州，有多位鄉鎮醫院院長反映，藥品特別缺。馮化是貴州畢節七星關區下屬某鄉鎮的醫院院長，他說，醫院啟用了發熱門診，從抗原檢測結果來看，每日發熱門診接診的病人中，超過一半都是新冠陽性。
　　「非常缺藥，特別是退燒藥。『新十條』剛剛發佈時，上級就要求我們聯繫藥商進貨、備貨，但是廠家也一直發不出藥來。」他直言，現在基層醫院拼的就是庫存，誰的藥品多一點，誰抵抗疫情的能力就強一些。12月18日，他所在醫院庫存的退燒藥大約只有一二十盒，現在是優先發熱門診使用，只能開一點，以保證緊急退燒等需求；現在也使用一些中藥輔助退燒。
　　他說，附近衛生院都缺藥，底下村衛生室用藥基本都從鎮衛生院拿，所以現在情況也不樂觀。村醫可能有些自己的購藥管道，但這一時間點，「哪裡還有藥？」
　　南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染病中心主任彭劼對《中國新聞週刊》分析說，因為治療觀念比較陳舊和落後，農村地區治療容易有一些土辦法或者是診療誤區，可能並不科學。在大城市，基本已不會用打點滴的方式給病人治療感冒、發燒，但是，因為就醫習慣和基層醫療條件等原因，農村地區還特別流行輸液治療。
　　山西省運城市下轄某鄉村的一位女性對《中國新聞週刊》說，現在全村陽性病例很多，自己一家人和親戚朋友都感染了，但村裡沒有衛生室，隔壁村才有。她的外婆近日去衛生室輸液時，發現醫務室裡都是發燒輸液的患者，衛生室裡只有一名七十多歲的大夫接診。
　　根據世界衛生組織（WHO）發佈的用藥原則：能口服不肌注，能肌注不輸液。口服、肌注給藥順序均優先於輸液。彭劼說，輸液一般都是輸一些生理鹽水、葡萄糖，或者一些激素，對治療意義不大。而且，一次輸液要幾個小時，佔用醫療資源多，如果操作不嚴謹，還容易出現過敏反應、輸液反應或繼發感染。
　　農村地區防疫更複雜的一個原因是，年輕人傾向於向城市流動，農村人口老齡化嚴重。《2020年度國家老齡事業發展公報》指出，截至2020年底，全國60歲及以上老年人口達2.64億人，其中鄉村60歲老年人口達1.21億人。鄉村老齡化水準明顯高於城鎮，城鎮60周歲及以上老年人口占城鎮總人口比重為15.82%，農村同比高達23.81%。
　　長期關注中國農村地區的武漢大學中國鄉村治理研究中心研究員呂德文在接受《中國新聞週刊》採訪時指出，現在鄉村防疫有一個不可預期的地方，就在於農村人口老齡化程度更深、脆弱人群比較多，重症率可能會比較高，所以對醫療資源可能會有衝擊。
　　馮化指出，鄉鎮上老年人本身抵抗力就差，基礎病也多，還有一些沒有接種疫苗，整體風險就會更高。當感染總量大幅增加後，肯定會帶來對醫療資源的衝擊。貴州畢節另一家鄉鎮醫院的院長也表示，按照目前他所在鄉鎮來看，患有基礎性疾病的老年人接近5%，隨著疫情發展越來越嚴重，老年人救治肯定是一個難點。
　　張雨茜比較擔心的是，農村老年人防護意識上比較差，又愛聚集，一旦疫情進入村莊，很可能瞬間破防，疫情傳播的速度將難以控制。她說，村民基本不買新的口罩，可能半年、一年才會換一次，即便到醫院發熱門診就醫，醫生也很難說服他們佩戴口罩。
　　國務院疫情聯防聯控機制在12月15日發佈的加強農村地區疫情防控和健康服務工作的通知中提到，「兩節」期間的返鄉人員返鄉初期要規範佩戴口罩，減少與家中老年人尤其是合併基礎性疾病者的接觸，並告知居住地鄉村醫療衛生機構聯繫方式；根據區域疫情形勢和居民願望，適當控制農村集市、廟會、文藝演出等聚集性活動規模和調整頻次。
　　疫情已經造成醫療資源的擠兌。一位不具名的貴州某鄉鎮衛生院院長指出，他所在醫院住院人數出現大幅增長。僅12月24日，新增住院的就有68人，在院人數已達238人。面對大量增長的入院人數，醫院總計的100張床位遠遠不夠，只能通過病房加床、把一些閒置房間改為病房等方式超負荷運轉。據他瞭解，現在貴州多家鄉鎮衛生院已經出現了病床資源擠兌的情況，「加床」成為唯一的解決方案。

農村如何開展分級診療？
　　「估計超過99%的新冠病毒感染病人，將在社區醫療機構治療；二級、三級醫院則承擔著不到1%的重症救治任務。兩者都很重要，但走出疫情的關鍵在社區醫生，在分級診療的基層，以及充足的藥物儲備。」12月18日，在一場會議上，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏表示。
　　流行病學專家、復旦大學公共衛生學院教授姜慶五在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，農村防疫，其實也與城市差不多，對於占多數的輕症和無症狀感染者治療，醫療機構要做好藥物準備，為鄉村醫生進行適當培訓，避免用藥誤區；如果出現病情加重，要有一些通道，能夠向城市中的醫院轉診。
　　過去的新冠患者救治都是在具有收治新冠患者能力的醫療機構進行，基層醫院並無處置新冠患者的經驗。國家衛健委基層衛生健康司司長聶春雷在12月15日表示，新形勢、新任務對基層醫療衛生機構提出了新的要求和挑戰。過去，確診了新冠都到上級醫院看，現在要求基層當好守門人，接診這些患者。
　　12月11日，國務院聯防聯控機制印發依託縣域醫共體提升農村地區新冠醫療保障能力的通知，提出以縣域醫共體為載體，保障高齡合併基礎疾病等重症風險較高的感染者及時救治，最大可能降低重症率、病亡率。
　　該通知要求，未合併嚴重基礎疾病的無症狀感染者、輕型病例治療觀察，採取居家治療。要組建新冠醫療服務城鄉聯動工作組，做好病人向縣級醫院、城市對口幫扶醫院的轉診工作，或者城市對口幫扶醫院派出專家下沉至縣級醫院指導救治。該通知還指出，要通過遠端醫療等方式提高基層醫師對高風險人群的識別、診斷和處置能力。
　　「病人有藥情況下，我們都建議其居家治療，村醫也可以監測村民病情，我們也隨時通過電話關注病人病情，如果症狀加重，不適合再居家情況下，我們也會聯繫上級醫院轉診治療。」馮化說。
　　張雨茜介紹說，鎮裡每個村都有村醫，按照要求，村醫和鄉鎮衛生院的醫生都屬於村民的家庭醫生。鎮衛生院會與村醫聯繫，讓村醫瞭解所管轄村民的身體狀況。
　　但武漢大學法學院副教授班小輝等人2021年發表的論文指出，由於年輕人才流失嚴重，鄉村醫生隊伍年齡結構老化問題愈發突出。鄉村醫生存在自身隊伍建設不足的問題，不利於鄉村防疫工作開展。
　　國家衛健委基層衛生健康司司長聶春雷去年接受《中國新聞週刊》採訪時坦言，按照《鄉村醫生從業管理條例》，新進入的村醫原則上要具備執業（助理）醫師資質，但擁有這個資質的人，誰到村裡去呢？村醫的身份依然是農民，對年輕人來說，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。
　　在貴州西部某村衛生室，中專畢業的孟浩已在這裡工作了23年，現在46歲，這裡只靠他一個人維持運轉。他介紹說，村衛生室裡有政府按照標準配置的一些簡單儀器，包括體溫計、聽診器、血壓計等，但沒有更好的設備。他自己花了3000多元買了一台制氧機，以防病人出現緊急情況時可以使用。
　　衛生室也有一些急救藥品，包括多巴胺、可拉明、氯化鉀、地塞米松等。新冠重症鑒別和轉運方面，他說，自己能鑒別比較典型的重症，比如，出現持續性高熱不退、呼吸困難之類的症狀，就提示對方有發展為重症的傾向。上級醫院前兩天剛剛和他聯繫過，如果出現這種情況，就撥打急救電話，會有專門救護車來轉診。
　　當城市推廣互聯網遠端就診時，在基層，醫生們也在想辦法。張雨茜和醫院同事建了一個微信群，目前已有200多人。建群的目的就是向民眾普及疫情相關知識；同時兼顧線上問診，居民如果發燒了，需要一些説明，就可以在群裡跟醫生們取得聯繫。
　　多數鄉鎮衛生院的醫生表示，因為近年來醫共體的建設，在轉診通道上比較通暢。馮化說，政府本來是希望上級醫院醫生能夠點對點對鄉鎮醫院幫扶，但是因為鄉鎮多、上級醫院醫護人員也有限，所以，前述加強縣域醫共體建設意見的可執行性存在挑戰，更多是「杯水車薪」。
　　另一家鄉鎮醫院院長介紹，醫院已做好了相關應急預案。如果疫情到了高峰期，醫院一百多名醫務人員當中，能夠抽調出大約60人對新冠進行治療。如果發生緊急情況，將會把100張床位的三分之二，專門騰出來給新冠病人。而且，對於醫務人員感染後的相關分工安排，也進行了部署。
　　他比較擔心的是，即便是牽頭的縣級醫院，在重症治療上能力還是比較弱，也要再往上級醫院轉診。但是現在大醫院的床位也緊張，不可能無限制往上面轉。「因為國內醫療資源配置不均的現實，其實上級縣域醫院也面臨著人手不足、醫療技術水準有限的情況，層層都遇到問題。」他說。

人手、資金不足，基層需更多支持
　　除了藥品緊缺、物資簡陋，鄉鎮衛生院和鄉村衛生室也長期面臨人手不足、資金欠缺等諸多困難，這種情況下應對疫情，挑戰無疑將更加巨大。
　　張雨茜所在的鄉鎮醫院，只有30~40名職工，其中醫護人員加在一起不足20人。與城市醫院不同，基層醫療機構還要同時肩負著公衛的職責，包括居民健康文件案管理、健康教育等，這些能占到鄉鎮衛生院約一半的工作量。
　　現在，因為開設發熱門診，張雨茜說，需要8名醫生輪換值班，其他各科醫生，如內科、外科、康復科、中醫科醫生等，也都有常規門診要出。這種情況下，當醫護人員感染而出現減員時，人手將會更加捉襟見肘。12月19日，張雨茜也感染了，她說，醫院現在約有一半職工已感染；到12月25日，已有一大半職工康復返崗，有六七人還在休息中。
　　馮化所在的鄉鎮衛生院，因為所處的地理位置，要服務的民眾更多。除了本鄉鎮兩萬左右的常住人口，還有相鄰鄉鎮以及周邊的扶貧搬遷人口，加起來輻射人口六七萬。醫院全部職工加起來只有70多人，能參與到疫情防控中的醫護人員也就20人左右。「目前人手還能夠勉強應付，如果後面醫護人員感染，剩下的人肯定要全部頂上。」他說。
　　村的層面，人手不足的矛盾更加突出。孟浩介紹，他所在村衛生室覆蓋9個村民組，負責1400人的醫療服務。防控政策放鬆後，因為防護物資緊缺，他每天不敢隨意穿脫防護服，要從早上八點工作到晚上八點左右，等幾乎沒人就診時，才能下班。
　　根據《2021中國統計年鑒》資料，2020年，中國鄉村醫生和衛生員共79.6萬人，僅占全國總衛生人員的5.9%。與之相對的是，卻兜底著中國接近5億農村人口的醫療服務。就醫師日均負擔診療人次來看，2020年，普通醫院為5.86，鄉鎮衛生院則為8.47。
　　中國每千人口衛生技術人員中，城市衛生技術人員、執業（助理）醫師、註冊護士資料分別為11.46、4.25和5.40；而農村相應的資料僅為5.18、2.06和2.10，每千人口對應的衛生工作人員在城市和農村間有著明顯差別。
　　防疫三年，鄉鎮衛生院的防疫任務增加了很多。眼下，讓很多鄉鎮衛生院院長最為發愁的是醫院的運營資金。
　　疫情之前，因為城市大醫院虹吸效應，基層醫療機構長期留不住什麼病人，診療收入很少。一位河南鄉鎮衛生院院長對《中國新聞週刊》說，疫情前，連醫務人員正常工資都難以維持，還欠了藥品、器械供應商的很多債務；如今，疫情又增加了很多支出，但政府對衛生院沒有增加預算，全靠醫院自己解決，包括防疫物資都是欠款採購的。
　　「我們所有臨床醫生都在拼命苦幹，疫情增加了很多工作量，但工資一分錢沒漲。現在省裡最新通知是，到明年3月底前，全省醫務人員取消節假日。」張雨茜說。她希望上級能有一些關懷性的政策，能給醫務人員以經濟保障，看到基層醫療服務者的不容易。
　　國務院聯防聯控機制發佈的加強農村地區疫情防控和健康服務工作的通知提到，關注鄉村一線防控人員和醫務人員的身心健康，科學排班輪班和調休補休，儘量減少或避免連續長期工作。要完善激勵獎勵機制，在評優評先等方面予以鼓勵支持，落實績效工資或臨時性補貼政策，調動鄉村醫務人員積極性和工作熱情。
　　馮化希望，接下來的疫情防控當中，不要再像之前抗疫那樣，隨意抽調人手，要能夠保證醫院完成本鄉的醫療服務；其次，他希望政府能夠返聘一些退休的老職工、招聘一些有資質的人員，對醫院人手進行補充。
　　「我覺得行政部門要動動腦筋，看看有些什麼辦法能夠切實地幫助農村渡過疫情的衝擊。」彭劼表示。
　　12月15日的新聞發佈會上，有記者提問，隨著疫情防控政策調整優化，基層醫療衛生機構的作用更加突出。短期內面對患者就醫需求的增加和職責的轉變，加上可能存在醫療資源和人手不足等問題，基層醫療衛生機構能否很好應對？
　　聶春雷表示，為提升基層應對能力，各地要動員各方面力量支持社區和鄉村醫療衛生機構開展工作；為基層提供必要設備條件，特別是要把基層相關藥品和一些抗原檢測試劑盒配備充足。人手方面，他提出，要增加基層人力，短期內通過上級醫院下沉，還可以招聘近五年來已離退休的工作人員。
　　基層醫改研究專家徐毓才對《中國新聞週刊》建議，首先要儘量降低農村居民的患病風險，包括管理好基礎性疾病、做好疫苗接種，及時識別和轉診做好高風險人群；再者，社區衛生服務中心和衛生院，以及縣級醫院可以開設「感冒門診」，專門接診感冒病人，控制開藥劑量，既避免浪費，又可以保障群眾用藥。
　　「目前對我們基層來說，大家面臨的情況都一樣。我們只能力所能及地把醫院該準備的準備好。」一位元鄉鎮衛生院的院長說，包括根據轄區的人口數來進行疫情最高峰預判，給醫務人員做好培訓，出現院內感染時安排好醫務人員的工作，還有一些分級轉診的情況和預案等，「目前沒有別的辦法」。

（彭丹妮、李金津／文）