近日，科濟藥業自主研發的舒瑞基奧侖賽注射液被推至聚光燈下。這是全球首款獲批的實體瘤自體CAR-T產品。
  6月23日，公司公佈其掛網價為99萬元/人份。一天前，該藥物剛獲國家藥監局批准上市，用於治療部分晚期胃癌，或發生在胃和食管交界處的晚期癌症患者。這些患者此前至少接受過兩輪治療，但疾病仍繼續進展。
  自體CAR-T療法，就是把患者自身的T細胞取出，在體外改造成更容易識別腫瘤的細胞，再回輸體內攻擊癌細胞。CAR指嵌合抗原受體，相當於給T細胞裝上識別腫瘤的「導航裝置」。此前，這項技術已在血液腫瘤治療中得到證明，全球有十餘款產品獲批，用於治療白血病、淋巴瘤等，卻始終未能走到實體瘤上市這一步。
  但資本市場的反應並不只有興奮。獲批消息公佈後首個交易日，科濟藥業股價沖高轉跌，最終收跌6.36%。一名業內人士對《中國新聞週刊》表示，這種走勢至少提示，資本市場可能已看到產品的商業化挑戰。
  科濟藥業創始人李宗海近日接受《中國新聞週刊》採訪時坦言：「這款藥提供了一種新的治療選擇，但患者如果沒有商業保險，支付能力不足，不建議勉強使用。」
  「打開一扇門，非顛覆性突破」
  五年前，中國首款血液腫瘤CAR-T產品阿基侖賽注射液獲批。五年後的同一天，全球首款實體瘤CAR-T產品獲批。
  星奕昂生物創始人王立群曾推動阿基侖賽注射液上市，他對《中國新聞週刊》說，「能把全球首款實體瘤CAR-T產品做出來，值得祝賀」，這是科濟藥業多年持續研發積累的結果。公開信息顯示，舒瑞基奧侖賽注射液的早期臨床探索可追溯至2017年。
  五年前，王立群就曾判斷，CAR-T細胞治療從血液腫瘤走向實體瘤並不容易。如今，他的這一判斷仍未改變。他談到，獲批不意味著研發變容易，也不意味著很快會有企業舉一反三做出同類產品，實體瘤CAR-T細胞治療的關鍵挑戰還沒有解決。
  難點是多重的。王立群談到，實體瘤CAR-T要想起效，要連續闖過幾道關：首先，CAR-T細胞要認得出癌細胞；其次，它們要能進入腫瘤內部；最後，進入腫瘤內部後，要能在複雜的環境中持續「殺敵」。任何一環不夠理想，療效都會打折扣。
  舒瑞基奧侖賽注射液瞄準的是CLDN18.2靶點，可以把後者理解為腫瘤細胞表面的一個「識別標記」。正常情況下，CLDN18.2主要藏在胃黏膜細胞之間；當細胞癌變後，這個標記更容易暴露出來，也就可能被藥物或免疫細胞識別。在這款藥的Ⅱ期臨床試驗中，只有腫瘤細胞表面CLDN18.2表達較明顯，且至少40%的腫瘤細胞帶有這一標記的患者，才符合入組條件。
  實體瘤治療很難找到完美靶點。王立群說，理想情況下，這一靶點最好主要長在腫瘤細胞上，在正常組織中很少出現，這樣CAR-T細胞才能更精准地攻擊腫瘤。但現實中，同一個腫瘤內部的癌細胞並不完全一樣，有些帶有較多靶點，有些帶得很少甚至完全沒有。CAR-T細胞認不出的那些癌細胞會繼續存活，這是CAR-T產品難以徹底清除實體瘤的重要原因。
  他進一步表示，實體瘤有自己的「防線」，癌細胞常常聚成團塊，周圍還有血管、纖維組織等結構阻擋，CAR-T細胞並不容易進入。即便回輸了大量CAR-T細胞，真正抵達實體瘤部位的可能只是少數。因此，臨床上可能看到有患者的腫瘤短暫縮小一段時間後，疾病又再次發展。
  回輸CAR-T細胞之前，醫生通常會先用化療藥物短暫清除患者體內的一部分淋巴細胞，這叫「淋巴清除」，以讓CAR-T細胞更好地發揮作用。科濟藥業此次在這一基礎上，又加入了一款低劑量的常用化療藥，希望能進一步改善腫瘤內部微環境。科濟藥業認為該設計能增強CAR-T細胞滲透和抗腫瘤效果。王立群指出，這可能創造更好的體內環境，並非直接強化CAR-T細胞自身功能。
  「這款產品打開了實體瘤CAR-T治療的一扇門，更多是『全球首款上市』的節點意義，而非技術本身出現顛覆性突破。」王立群分析。
  定價爭議
  當中位生存期延長以月計時，價格卻近百萬元，人們自然會追問：花99萬元只多活幾個月，值得嗎？
  支撐此次上市的關鍵研究，是發表於《柳葉刀》的一項隨機對照Ⅱ期試驗。156名患者按2∶1隨機分組：104人接受舒瑞基奧侖賽注射液治療，52人接受紫杉醇、伊立替康或納武利尤單抗等治療。結果顯示，從統計中位數看，接受CAR-T治療的患者，疾病不繼續惡化的時間為3.25個月，對照組為1.77個月，差1.48個月；總生存時間為7.92個月，對照組為5.49個月，差2.43個月。
  中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師杜春霞向《中國新聞週刊》談到，能把二線治療失敗的晚期胃癌生存期往後推幾個月並不容易。這類患者的生存時間，是靠化療、靶向、免疫等手段接續才得以延長。多活幾個月可能等來下一種新藥或臨床研究機會。
  面對臨床獲益有限、價格偏高的質疑，李宗海對《中國新聞週刊》回應，部分解讀不公平且低估了研究的複雜性。他說，不能只把兩組中位數簡單相減。試驗組104名患者中，有16人由於病情進展等原因，最終沒能等到CAR-T細胞回輸，但仍被算入試驗組分析，這會拉低治療組整體數據。此外，對照組中有20名患者後續也接受了CAR-T治療，他們的生存期可能被拉長。若排除試驗組部分患者未完成CAR-T回輸及對照組20人後續轉用CAR-T的影響，兩組中位總生存期分別為8.61個月、4.17個月。
  目前已上市的血液腫瘤CAR-T產品都是自體CAR-T。也就是說，醫院先從患者體內採集免疫細胞，再由企業或指定生產平臺完成細胞改造、擴增、質檢和運輸，最後回輸給患者。這類藥物難以像普通藥物那樣批量生產，因此成本天然更高。國內已上市的血液腫瘤CAR-T產品公開價格多在百萬元級，其中多款在110萬元以上；美國類似產品的標價則高達四五十萬美元。
  王立群表示，定價更高的血液瘤CAR-T產品，患者有支付意願，主要因其臨床獲益明顯，部分患者能實現長期獲益甚至治癒，這也給行業帶來很高期待。但要求實體瘤CAR-T產品達到類似療效，並不現實。
  「但其療效也應有一條底線。」他表示，底線是讓一部分患者獲得足夠明確、長期的獲益。
  誰來買單？
  對高價創新藥而言，獲批只是第一步。科濟藥業預計該產品4至5年銷售峰值約20億元，商業化初期計畫優先覆蓋100家頭部腫瘤醫院。
  王立群認為，真正決定使用量的不是銷售目標，而是患者支付意願和醫生對療效的認可。即便血液腫瘤CAR-T產品療效相對明確，市場增長幾年後也趨緩；對於療效尚需進一步驗證、價格仍高的實體瘤CAR-T產品，短期內想被大量使用，難度只會更大。
  多名受訪專家談到，醫保短期難以承擔此類高價，更現實的路徑是商業保險等多層次支付。李宗海表示，這款產品短期內主要還是依靠商業保險報銷，進入基本醫保的可能性很小。公司正在推動與商保的合作，產品後續有望進入商保創新藥目錄。
  清華大學醫院管理研究院教授陳怡向《中國新聞週刊》分析，公開標價不等於實際支付價，企業首發定價會參考同類產品，考慮研發成本、臨床獲益，也為未來商保目錄談判留下降價空間。上海衛生和健康發展研究中心主任金春林向《中國新聞週刊》表示，未來能否進一步降價，取決於產品能否先用起來。
  2025年首版《商業健康保險創新藥品目錄》已納入5款血液腫瘤CAR-T產品。這說明高值創新療法在嘗試通過商保體系尋找支付出口。但陳怡指出，國內商保支付創新藥的資金池仍較小。進入目錄不等於大規模支付，最終賠付取決於產品責任範圍、賠付比例等。
  王立群補充，商業保險公司也要算賬。血液瘤CAR-T產品上市後，確實有一部分患者通過商保獲得報銷，但不同保險產品的報銷比例差異較大。有人能報銷40%—50%，有人只能報銷30%。即便商保能覆蓋一半治療費用，患者仍可能需要自付幾十萬元。
  陳怡表示，國際上對CAR-T等高值創新療法，常會探索常規醫保之外的支付方式。例如，一些歐洲國家將CAR-T治療費用拆分為兩到三個階段支付，只有患者持續獲益，才支付後續費用。在這個過程中，患者、企業和支付方三方風險共擔。在她看來，這是一種在支持創新和控制支付壓力間尋求平衡的制度安排，國內未來也可以考慮類似機制。
  在胃癌治療領域，針對CLDN18.2靶點的抗體偶聯藥物（ADC）也在研發中，已有這類藥物進入Ⅲ期臨床試驗。ADC藥物可以理解為「帶導航的化療藥」，能更精准地把化療藥送到癌細胞上。有業內人士認為，如果同一靶點和適應證的ADC藥物獲批且價格明顯低於CAR-T產品，醫生和患者可能優先選擇ADC藥物。王立群表示，ADC藥物若有效，會給高價自體CAR-T產品帶來競爭壓力，但ADC藥物需多次給藥，是否更划算要看完整療程的費用和療效。
  實體瘤CAR-T產品要真正突破，王立群認為核心只有兩條路：要麼把成本降下來，要麼把療效做上去。療效若只能延長數月，價格必須足夠低；價格若仍高，就須看到更高比例的疾病緩解效果。
  通用型CAR-T產品被視為降成本的方向。王立群表示，通用型CAR-T產品，就是用健康人捐獻的T細胞來製備，針對某一癌種，一次生產的CAR-T細胞可以供多名患者使用，成本有望大幅下降。但它面臨一個難題：別人的細胞進入患者體內，會被免疫系統當成「外來物」攻擊，很容易被清除。如何讓這些外來細胞在體內停留足夠長的時間，找到並殺死腫瘤，是很多企業正在攻克的方向。
  （牛荷／文）