陳觀生

日前，社會文化司司長譚俊榮拜訪工聯聽取意見，工聯期望政府重視社區醫療，加大投入，協助提升社區醫療水準。在大多數國家，社區醫療是病人首先求醫之處。在本澳，社區醫療最缺什麼？醫生首當其衝。如何為社區居民留住醫生，特別是好醫生，是困擾社區醫療發展的一大難題。

本澳仍需完善社區醫療網絡

目前，特區政府採用一種接近全民醫療保健的模式為市民提供醫療服務，衛生局透過衛生中心為市民提供各項免費的初級衛生保健服務，仁伯爵綜合醫院則提供免費或收費低廉的專科服務，政府資助非牟利醫療機構（主要是鏡湖醫院）為市民提供各類醫療服務。澳門居民攜帶身份證，就可以在分佈於各區的醫療中心免費就醫，包括診費和藥費，全部免費。所以澳門居民患一般疾病，如傷風感冒等，基本不用花錢。現時澳門居民在醫療保障方面大概可劃分為：一、公務員及大企業員工(享有免費醫療或全數企業承擔)；二、中型企業員工(企業承擔部分醫療費)；三、一般居民基層社群(既非弱勢社群，無法取得特區政府免費醫療，也無企業醫療福利，多自己購買醫療保障)；四、弱勢社群(可享受特區政府的免費醫療援助)。澳門是迄今為止世界上少數幾個被世界衛生組織認可，在重大傳染病的防控和初級衛生保健工作達到世界級水準的地區之一。

但是，總體來說本澳的醫療服務和社會實際需求存在落差，一方面各種公共醫療服務需求均大幅增長，十多年的總增幅超過五成，然而，在此期間醫護人員的增幅不足一成。工作量的倍增導致前線醫護人員不勝負荷，醫療差錯與醫患糾紛因而產生，市民亦因為輪候時間過長而得不到應該享有的醫療服務。另一方面，隨著澳門人口迅速老化，市民需要的醫療服務會不斷增加，輪候公立醫院服務的時間會愈來愈長，私人醫療服務收費相對高昂，新的醫療設備診治技術與藥物療法不斷出現，醫療成本持續上漲。

譚俊榮早前表示，政府計劃未來1年為公立醫療系統招聘5百多人，逾7成為醫護人員，應為針對上述問題。但引起不少社會服務團體擔心產生挖角潮，令社區醫療服務流失人手，形成困境。如明愛總幹事潘志明預計，當局新一輪招聘計劃可能會導致明愛轄下的養老和看護院舍流失近6成醫護人手，認為政府要關顧在私營醫療機構服務的醫護人員薪酬水準，讓私營和社區醫療機構能留住有經驗的護理人員，吸引新血加入，維持服務質素。

更早之前，已經有議員擔心這個問題，議員黃潔貞表示，私營醫療機構早在10年前已反映“請人難”，部分托兒服務團體都反映未能聘請護士，當局應考慮直接津助私營團體的醫護人員，並應全盤思考本澳整體醫療機構的人資情況和薪酬福利待遇。

譚俊榮拜訪工聯聽取意見時，工聯反映屬下的醫療康復和社會服務人手流失，期望政府重視社區醫療，加大投入，協助提升社區醫療水準。譚俊榮表示，十分重視工聯反映的問題和建議，在醫療合作方面，會仔細研究公立醫院，與非牟利社團醫療服務及私營醫療的相互配合，關注社區醫療人員隊伍的穩定和發展。

早在2010年，行政長官崔世安在施政報告中表示，隨著社會的發展和人口的增長，澳門已面對日益上升的醫療服務需求。特區政府會繼續增加醫療衛生的投入，加快落實完善醫療衛生系統的軟硬體建設，優化初級衛生保健網絡，制定全澳初級衛生保健網絡10年發展規劃，提升預防大型流行性疾病的應變能力崔世安表示，政府將盡快興建新的離島綜合醫院，並會繼續加強與民間醫療機構的合作，完善社區醫療服務網絡。

據醫療界人士介紹，特區政府成立以來，投放於公共醫療服務的財政資源不斷增加，但主要用於各種基礎建設和醫療服務的提升與拓展，包括增購先進醫療設備及擴建衛生設施。雖然政府投放於公共醫療服務的費用不斷攀升，但醫療保健開支占生產總值(GDP)的比例相比於其他發達地區仍屬於偏低的水準。

近些年來，澳門經濟高度發展，社會多元化，生活節奏加速，工作競爭激烈，心理壓力伴隨上升，生活方式及行為習慣的改變，加上環境公害，導致疾病類型發生變化，慢性疾病與癌症取代了急性傳染性疾病。如何因應社會環境變化對個人健康的影響，建構以及完善以社區為主體的醫療體系（社區醫療體系）成為當前的重要課題。

社區醫療是病人首先求醫之處

現時世界上不少國家和地區，包括港澳都進入老齡化社會，如何配合社區醫療發展同時，做好長者醫療和復康服務是業界以至社會需共同面對和思考的議題。澳門的醫療衛生服務，可分為政府和非政府兩大類。政府方面主要有以提供初級保健為主的衛生中心和提供專科服務為主的仁伯爵綜合醫院(俗稱山頂醫院)。非政府方面，可分為接受政府和團體資助的醫療單位，如鏡湖醫院、工人醫療所、同善堂醫療所等，以及各類私人診所和化驗所提供的醫療服務。當中以提供初級保健為主的衛生中心以及非政府類醫療衛生服務屬於社區醫療的主要構成部分。

社區醫療（primary care）範圍是指一般的醫療保健，即病人在轉診到醫院或專科前的一些醫療。社區醫療為提供整合的便利的醫療保健服務；醫生的責任是滿足絕大部分個人的醫療需求，與病人保持長久的關係，在家庭和社區的具體背景下工作。

在大多數國家，社區醫療是病人首先求醫之處，是以人群為基礎的醫療服務，也是提供連續醫療服務之處，包括治療慢性病病人、老年病人，也即需家庭護理和姑息療法的病人。

臺灣社區醫療經過多年的發展，尋找到了適合自身的模式，成為亞洲地區的最佳典範之一。本澳居民一旦生病，通常首先考慮去兩大醫院，而非社區診所。臺灣也有過類似的時期，老百姓生病了喜歡往大醫院跑。差不多到上個世紀90年代，這種局面發生了轉變，最主要的原因是基層醫生水準的提高。臺灣的醫療機構呈現兩極化，一邊是大中型醫院，另一邊是基層診所。很多基層醫生是從大醫院出來的，水準與大醫院的主治醫生相當，所以人們看病不見得要去大醫院，很多小毛病在基層診所就能解決。事實上，基層診所能夠解決80%的病。

據臺灣醫療專家介紹，社區醫療體系乃以社區民眾為對象，強調社區醫療資源的垂直整合，鼓勵基層醫師與社區醫院共同合作（如社區醫療群），衛生單位與醫院協調合作（如社區公衛群），由密切的聯繫與組織，分享社區中的醫療設施，充分開發與利用社區資源，以提昇社區民眾的整體健康水準。

臺灣醫療專家指出，影響個人健康的因素不外乎生活型態(50%)、生物因素(20%)、環境因素(20%)與醫療照護(10%)。不少研究報告亦指出不良生活型態如吸菸、飲酒過量、缺乏運動、營養失調、騎機車不戴安全帽、開車不繫安全帶等，影響民眾健康高達五成。健康信念的建立及健康行為的養成對於社區民眾身心的影響深遠，昂貴的醫療設備、檢驗及高貴藥品，僅能解決一部分問題，因醫療照護對個人健康因素影響的比例僅占10%。

臺灣醫療專家認為，社區健康議題攸關民眾生命與生活品質，經由社區健康評估可找出健康問題之所在，提出解決問題的方案及付諸實行。以北歐芬蘭國家為例，其心血管疾病罹患率及死亡率高居世界首位，基因遺傳固然扮演一部分角色，但不良的飲食生活習慣才是重點所在。芬蘭的北卡瑞利亞鎮(North Karelia)於是在1972年提出一個五年之「心血管疾病防治計畫」，目標鎖定三個危險因數即吸菸、血漿膽固醇濃度及血壓，透過大眾媒體、機關團體、民間社團等廣為宣傳，降低脂肪與膽固醇攝取量，每天多攝取水溶性纖維，規律有氧運動，戒菸及減少飲酒量。實施五年後的成果為吸菸率降低13%，平均血膽固醇濃度減少4%，平均收縮壓降低3%，因成績斐然而推廣至全國，之後每五年評估一次成果，該計畫目前仍持續進行。其他世界有名的社區健康促進活動，如史丹佛心臟病預防介入宣導計畫、明尼蘇達心血管疾病防治計畫等，均是透過平面媒體、廣播電視、宣導活動、電訊等廣為宣導，提升社區民眾對疾病的知悉，健康信念的建立，認同與態度的改變，進而產生行為改變的意圖，最後能養成一種健康行為。其實大多數人不需依賴任何藥物或健康食品，祇要生活作息正常、均衡飲食攝取及規律運動，秉持樂活及慢活的心態，便能達到世界衛生組織對健康所作的定義：「生理、心理與社會均處於康寧的狀態且免於疾病或羸弱」。

臺灣發展社區醫療的經驗在於，社區健康促進是一個跨部門、學科的協作途徑，目的在於增強人們的組織措施及自身能力，去改善影響健康的多重因素（如社會、環境、經濟等），從而提高健康水準與生活素質。醫院即位居社區中，是社區民眾的好厝邊，重視病人安全，完善的醫療品質及人性化的醫療，提供民眾一個優質的就醫環境是職責所在。光是周全性、持續性的醫療照護還不夠，如何讓社區民眾具有健康信念，養成良好的生活型態，唯有在全方位的健康照護下，才能讓社區民眾免於罹患疾病或生病。這也應該是本澳社區醫療的發展方向。

探索 “社區醫療合夥人制度”

坊間認為，本澳欠缺完善的醫生認證制度和實習機會，令很多在內地和海外醫科畢業的本澳學生選擇不回澳工作，即使回澳亦被逼從事其他行業。如衛生局曾經舉行全科實習醫生考試共316人投考，只有2人合格。當時衛生局稱，合格率偏低是與考試題目及考試計分制度較嚴謹有關，不能因增聘醫護人員而降低甄選要求及條件，亦與招聘外地醫生沒有任何關係。

從其他地方情況看，全科醫生確實是是很難的，難度超過內科。臺灣在培養全科醫生上也十分嚴格，全科本身就是臺灣醫學教育中一個專門的學科，並且是各個專科裡最難的。臺灣的醫學生首先都要經歷7年的專業學習，這個時期什麼專業都學，內科外科婦科等等，打好7年的基礎後再選擇自己感興趣的專科。但全科也是許多醫學畢業生的第一選擇，是個熱門。要成為一名優秀的全科醫生，是很不容易的。它的難度在於，全科不是“什麼都看什麼都不會看”，而是從一個“全人”的概念來看病，將人看作一個整體。對於一個病人，專科醫生會考慮自己專科